تناذر الحجرات

 تناذر الحجرات

تناذر الحجرات هو حالة خطيرة يحدث فيها ارتفاع في ضغط الحجرة العضلية في الطرف لمرحلة تتوقف فيها التروية الدموية, وقد تؤدي ذلك الى حدوث اذية عضلية وعصبية غير عكوسة.

الامراضية:

  • المكان: قد يحدث تناذر الحجرات بأي مكان تكون فيه العضلات محاطة بصفاق, وأشيع الأماكن حدوثاً هي: الساق – الساعد – اليد – القدم – الفخذ….
  • اسباب تناذر الحجرات:
    1. الرض ( الكسور 69 % من الحالات – الاذيات الهرسية – التكدم – الطلق الناري)
    2. الجبس الضيق, أو الضماد الضاغط
    3. الانصباب الدموي بسبب التسريب الوريدي
    4. الحروق
    5. التورم مابعد نقص التروية
    6. اضطرابات النزف
    7. الاذيات الشريانية

تناذر الحجرات بالساق

التشريح

  • يوجد 4 حجرات في الساق هي:
  1. الحجرة الأمامية:
    • الوظيفة: عطف ظهري للقدم والكاحل       
    • العضلات: الظنبوبية الأمامية – باسطة الابهام الطويلة – باسطة الأصابع الطويلة – الشظوية الثالثة
  2. الحجرة الوحشية:
    • الوظيفة: العطف الاخمصي والانقلاب الخارجي للقدم
    • العضلات: الشظوية الطويلة والقصيرة
    • تناذر الحجرات المعزول في الحجرة الوحشية قد يؤثر ففقط على العصب الشظوي السطحي.
  3. الحجرة الخلفية العميقة:
    • الوظيفة: عطف اخمصي وانقلاب داخلي للقدم                   
    • العضلات: الظنبوبية الخلفية – قابضة الأصابع الطويلة – قابضة الابهام الطويلة
  4. الحجرة الخلفية السطحية:
    • الوظيفة: العطف الاخمصي للكاحل والقدم بشكل أساسي
    • العضلات: عضلة الساق – الاخمصية – النعلية

المظاهر السريرية

  • الاعراض:
    الألم:
    1. وهو العرض الاولي لتناذر الحجرات, وهو معند على المسكنات.
    2. تكون شدة الألم غير متناسبة مع الحالة السريرية للمريض
    3. قد يكون غائباً في حال وجود اذية عصبية      
    4. يكون صعب التقييم في حالة المريض متعدد الرضوض, ومستحيل التقييم في المريض تحت التخدير
    5. صعب التقييم عند الأطفال
  • الفحص السريري:
    1. الايلام بالتحريك المنفعل لعضلات الحجرة المصابة: وهو الفحص الأكثر حساسيةً قبيل بدء الاقفار الوعائي بالطرف
    2. الخدر ونقص الحس بالطرف: دليل على حدوث الاذية العصبية في الحجرة المتأثرة
    3. الشلل: علامة متأخرة – يكون الشفاء التام نادر في هذه الحالة
    4. تورم مجسوس فوق الحجرة المصابة.
    5. غياب النبض: علامة متأخرة – بتر الطرف عادة لا مفر منه في هذه الحالة

التصوير الشعاعي

  • يجرى لنفي وجود الكسور العظمية بالطرف

الاستقصاءات الأخرى

  • قياس ضغط الحجرة:
    • و يتم باستخدام جهاز Stryker
    • ضغط الحجرة الطبيعي بين الـ 0-8 ملم ز
  • الاستطبابات:
    1. مريض متعدد الرضوض
    2. مريض غير واعي وغير متجاوب
    3. موجودات سريرية غير واضحة
  • مضادات الاستطباب النسبية:  الموجودات السريرية الإيجابية المؤكدة: يجب ان توجه لاجراء الخزع الجراحي دون الحاجة لاجراء قياس ضغط الحجرة.
  • التكنيك:
    1. الحجرة الامامية: المدخل: ادخال الابرة على بعد 1 سم للوحشي من الحافة الامامية للظنبوب ضمن الـ 5 سم من مكان الكسر – ويجب ان تكون الابرة عمودية على الجلد
    2. الحجرة الخلفية العميقة: مدخل الابرة للخلفي من الحافة الانسية للظنبوب – قم بتوجيه الابرة بشكل عمودي على الجلد باتجاه الشظية
    3. الحجرة الخلفية السطحية: مدخل الابرة في منتصف الربلة ضمن الـ 5 سم من مكان الكسر
    4. الحجرة الوحشية: مدخل الابرة للأمام من الحافة الخلفية للشظية
  • التشخيص: يتم تشخيص تناذر الحجرات عندما يكون ضغط الحجرة ضمن الـ 10-30 ملم ز من الضغط الانبساطي – ويجب اجراء الخزع الجراحي عند تجاوز ضغط الحجرة الـ 30 ملم ز

العلاج

  • غير جراحي:
    1. المراقبة: عندما تكون الموجودات غير مؤكدة لوجود تناذر الحجرات
    2. قص الجبس الضيق  وارخاء الاربطة المحيطية الضاغطة
    3. وضع جبيرة خلفية للكاحل بين الوضعية الطبيعية ووضعية الراحة بالعطف الاخمصي 37 درجة يمكن ان تنقص من ضغط الحجرة
    4. العلاج بالضغط العالي للاكسجين
  • جراحي: الخزع الاسعافي للحجرات الأربع للساق
  • التكنيك: 
    1.  شق أنسي ووحشي في الساق:
      1. اجراء شقين عموديين بطول 15-18 سم بينهما شريحة جلدية 8 سم (أمامي وحشي- خلفي انسي)
        1. الشق الامامي الوحشي:
          • يجب عزل وحماية العصب الشظوي السطحي
          • خزع الحجرة الامامية يتم للامام من الحاجز بين العضلات بحوالي 1سم
          • خزع الحجرة الوحشية يتم للخلف من الحاجز بين العضلات بحوالي 1 سم
        2. الشق الخلفي الانسي:
          • يجب حماية العصب الصافن
          • يتم خزع الحجرة الخلفية السطحية
          • يتم تسليخ حافة العضلة النعلية من على الحافة الخلفية للظنبوب لخزع الحجرة الخلفية العميقة
      2. بعد الجراحة:
        • تغيير الضمادات مع الاغلاق المتاخر للجروح أو بالتطعيم الجلدي بعد 3-7 أيام من الخزع.
      3. المميزات: سهل الاجراء – كشف جيد للحجرات
      4. المساوئ: يتطلب اجراء شقين جراحيين
    2. شق وحشي واحد:
      • اجراء شق جراحي وحشي وحيد يمتد من رأش الشظية وحتى الكاحل
      • يتم عزل وحماية العصب الشظوي
      • يتم خزع الحجرة الامامية على بعد 1 سم للامام من الحاجز بين العضلات
      • يتم خزع الحجرة الخلفية على بعد 1 سم للخلف من الحاجز بين العضلات
      • يتم تحديد وخزع الحجرة الخلفية السطحية
      • الدخول بالمسافة بين الحجرة الوحشية والخلفية العميقة
      • الوصول للحجرة الخلفية العميقة وخزعها عبر الغشاء بين العظمين على الحافة الخلفية للشظية ( خطورة إصابة العصب الشظوي المشترك باجراء التحرير القريب)
      • المميزات: شق جراحي وحيد
      • المساوئ: كشف سيء للحجرات

تناذر الحجرات في الفخذ

التشريح

يحوي الفخذ على 3 حجرات عضلية :

  1. الحجرة الامامية:
    • العضلة مربعة الرؤس الفخذية – العضلة الخياطية
    • الاعصاب: العصب الفخذي
  2. الحجرة الخلفية:
    • عضلات المأبض
    • الاعصاب: العصب الوركي
  3. حجرة المقربات:
    • العضلات: المقرباتّ
    •  الاعصاب: العصب السدادي

العلاج الجراحي

  • مدخل امامي وحشي على طول الفخذ:
    • شق جراحي وحيد لخزع الحجرات الوحشية والامامية
    • اجراء خزع للعضلة موترة اللفافة, كشف وتخفيف الضغط عن الخحرة الامامية
    • سحب المتسعة الوحشية للانسي لكشف الحاجز بين العضلات الوحش وخزعه لتخفيف الضغط عن الحجرة الخلفية.
  • قد يتم اجراء شق انسي لتخفيف الضغط عن الحجرة المقربات

تناذر الحجرات لليد والساعد

التشريح:

  • حجرات الساعد: 3 حجرات
    1. الراحية ( الأكثر اصابةً)
    2. الظهرية
    3. الوحشية (الوسادة المتحركة): نادراً ماتصاب وتتألف من العضلة العضدية الكعبرية وباسطة الرسغ الكعبرية الطويلة والقصيرة
  • حجرات اليد: 10 حجرات
    1. الضرة
    2. الالية
    3. مقربة الابهام
    4. بين العظام الظهرية (4 حجرات)
    5. بين العظام الراحية (3 حجرات)

العلاج الجراحي:

  • الساعد:
    1. شق راحي:
      1. لتحرير حجرات الساعد الراحية والظهرية ونفق الرسغ
      2.   يبدأ الشق من للوحشي من قابضة الرسغ الزندية بالمعصم ويمتد للقريب من اللقمة الانسية للعضد. وقد يمتد للقاصي لتحرير نفق الرسغ
      3. خزع الصفاق فوق العضلة قابضة الرسغ الزندية, وسحبها للانسي وسحب قابضة الأصابع السطحية للوحشي, ثم خزع الصفاق فوق العضلات العميقة للساعد
    2. شق ظهري:
      1. لتحرير الحجرة الوحشية (الوسادة المتحركة)
      2. شق طولاني ظهري 2 سم للقاصي من اللقمة الوحشية باتجاه الخط الناصف للمعصم.
      3. قم بتسليخ المسافة بين باسطة الأصابع المشتركة وباسطة الرسغ الكعبرية القصيرة لتحرير الحجرة الوحشية والحجرة الظهرية
  • حجرات اليد:
    1. شقين طولانيين فوق الامشاط 2 و 4: لتحرير الحجرات بين العظام الظهرية والراحية وحجرة المقربة
    2. شق طولاني على الجانب الوحشي من المشط 1 : لتحرير حجرة الالية thenar
    3. شق طولاني على الجانب الانسي من المشط 5 لتحرير حجرة الضرة hypothenar

اختلاطات تناذر الحجرات في اليد

  • تقفع فولكمان:
    • انكماش غير عكوس بالعضلات الساعد ,اليد والمعصم نتيجة التنخر العضلي
    • وضعية الانكماش: عطف المرفق – كب الساعد – عطف المعصم – تقريب الابهام – بسط الأصابع بمستوى المفصل المشطي السلامي MCP – عطف بمستوى المفاصل بين السلاميات.
    • التصنيف: تصنيف Tsuge
المرحلةالعضلات المصابةالعلاج
خفيفةقابضات الاصابعجبيرة ديناميكية – تطويل الأوتار
متوسطةقابضات الرسغ والاصابع– استئصال النسيج المتنخر
– خزع العصب الزندي والناصف
– نقل العضلة العضدية الكعبرية الى العضلة قابضة الابهام الطويلة والعضلة باسطة الرسغ الكعبرية الطويلة الى العضلة قابضة الاصابع العميقة.
شديدةقابضات وباسطات الرسغ والاصابع– نفس النمط المتوسط
– مع احتمالية اجراء نقل حر للعضلات
مراحل وعلاج تقفع فولكمان باليد

تناذر الحجرات بالقدم

التشريح:

  • 9 حجرات (مختلف عليها):
    1. الانسية: مبعدة الابهام – قابضة الابهام القصيرة
    2.  الوحشية: مبعدة الاصبع الخامس – قابضة الاصبع الخامس القصيرة
    3. بين العظام (4 حجرات)
    4. مركزية:
      1. سطحية (قابضة الأصابع القصيرة)
      2. مركزية (المربعة الاخمصية)
      3. عميقة ( مقربة الابهام- الحزمة الوعائية العصبية الظنبوبية الخلفية )

العلاج الجراحي:

  •  شق جراحي ظهري مزدوج:
    1. ظهري انسي  :
      • للانسي من المشط 2
      • يحرر الحجرة بين العظام  1 و 2 , الحجرة الانسية – الحجرة المركزية العميقة
    2. ظهري وحشي:
      • للوحشي من المشط 4
      • يحرر الحجرة بين العظام  3 و 4 , الحجرة  الوحشية – الحجرة المركزية الوسطى والسطحية
    3. يمكن إضافة شق انسي لتحرير حجرة العقب
    4. مميزاته: يتيح الوصول المباشر لكل الحجرات – يتيح الكشف في كسور مفصل شوبارت او ليزفرانك او الكسور الرصغية المشطية
    5. مساوئه: لا يتيح الوصول وكشف كسور العقب
  • شق أنسي وحيد: صعب الاجراء جراحياً

اختلاطات تناذر الحجرات في القدم:

  • الألم المزمن وفرط الحس: صعب التدبير
  • العطف الثابت بالاصابع (الأصابع المخلبية): يعالج بتحرير قابضة الأصابع القصيرة والطويلة بمستوى الاصابع