الدليل في البتور

 الدليل في البتور

تشير الدراسات الغربية إلى أن عدد حالات البتور في الاطراف التي تجرى في أمريكا مثلا ما يقارب 185000
بتر في السنة ، و جرى منها 16 % فقط لاسباب رضية.

بتور الأطراف

  • الاسباب:
    • قد تستخدم البتور لعلاج:
    1. الرضوض
    2. الانتان
    3. الأورام
    4. الامراض الوعائية
    5. التشوهات الخلقية
  • الإنذار:
    – يتحسن النتائج مع مشاركة الاستشارة النفسية
  • الاختلاطات:
    – شفاء الجرح – الأورام العصبية – الم الطرف الشبحي (العلاج بالمرايا هو علاج غير غازي)

متطلبات الطاقة

  • استهلاك الطاقة عند المشي:
    • يزداد كلما كان البتر أقرب: يجرى البتر ابعد مايمكن للحفاظ على الوظيفة
    • ويستثنى من ذلك بتر سيم syme حيث يكون اكثر وظيفيةً من بتر منتصف القدم
    • استهلاك الطاقة يتناسب عكسياً مع طول الطرف المتبقي
  • نسبة استهلاك الطاقة  (% تمثل كمية الزيادة في الطاقة مقارنة بالقيمة الأساسية):
    1. بتر سيم Syme : 15%
    2. البتور عبر الظنبوب:
      1. الرضي (25 % وسطياً)
        • البتر تحت الركبة القصير 40%
        • البتر تحت الركبة الطويل 10 % .
      2. الوعائي: 40%
    3. البتور عبر الفخذ:
      1. الرضي: 68%
      2. الوعائي: 100 %
    4. البتور عبر الركبة:
      1. يختلف بناءً على عادات المريض, لكن نوعاً ما بين البتر عبر الظنبوب والبتر عبر الفخذ
      2. يعتبر البتر عبر الركبة اقصى مستوى بتر قريب عند الأطفال للمحافظة على سرعة المشي بدون استهلاك الطاقة مقارنة بالأطفال الطبيعين
    5. البتر ثنائي الجانب:
      1. بتر تحت الركبة + بتر تحت الركبة : 40 %
      2. بتر فوق الركبة + بتر تحت الركبة: 118 %
      3. بتر فوق الركبة+ بتر فوق الركبة : >200 %

شفاء الجرح

  • يعتمد على:
    1. التروية الوعائية
    2. الحالة الغذائية
    3. الحالة المناعية
  • يتحسن بـ :
    1. الالبومين > 3 غ/دل
    2. المشعر الاقفاري > 0.5 : قياس قيمة الضغط بمستوى البتر مقسمةً على قيمة الضغط الانقباضي العضدي
    3. ضغط الاكسجين عبر الجلد > 30 مم زئبقي ( المثالي 45 مم زئبقي)
    4. ضغط الأصابع > 40 مم زئبقي (لن يحدث شفاء الجرح عندما يكون <20 )
    5. مشعر العضدي الكاحلي ABI > 0.45
    6. تعداد الكريات اللمفاوية الكلي > 1500/مم
  • العلاج بالاكسجين عالي الضغط:
    • مضادات الاستطباب:
      1. العلاج الكيماوي او الشعاعي
      2. وجود أجهزة طبية حساسة على الضغط العالي (جهاز مزيل الرجفان القلبي – جهاز تنظيم ضربات القلب – مضخة انسولين …)
      3. استرواح صدري غير معالج

بتر الطرف العلوي

  • الاستطبابات:
    1. فقدان غير قابل للعلاج للتروية الدموية
    2. اذية انسجة رخوة شديدة
    3. اورام خبيثة
    4. الانتان الشديد
    5. التشوهات الخلقية
  • مستوى البتر:
    • البتر عبر المعصم مقارنةً بالبتر عبر الساعد
    • مميزات البتر عبر المعصم:
      1. حركة كب واستلقاء جيدة
      2. مفضل عند الأطفال للحفاظ على مشاش القاصي للكعبرة والزند
      3. ذراع رافعة أطول
    • مميزات البتر عبر الساعد:
      1. اكثر جمالية
      2. اسهل لاحتواء الطرف الصناعي
    • البتر عبر العضد مقارنةً بالبتر عبر المرفق
      • مميزات البتر عبر المرفق: مستطب عند الأطفال لمنع حدوث فرط نمو عظمي المشاهد في البتر عبر العضد
  • التكنيك:
    1. عبر عظام الرسغ: يتم قطع أوتار قابضة / باسطة الأصابع – ويتم خياطتها على عظام الرسغ
    2. عبر المعصم: يجب المحافظة على الناتئ الابري للكعبرة لتحسين تعليق الطرف الصناعي
    3. عبر الساعد: البتر عبر منتصف الساعد يحافظ على الطول وهو البتر المثالي
    4. عبر العضد: يجب المحافظة على الطول قدر الإمكان
    5. عبر مفصل الكتف: يجب الحفاظ على رأس العضد للحفاظ على شكل الكتف.

البتر عبر الفخذ

  • يجب الحفاظ على اكبر قدر ممكن من الطول: البتر المثالي 12 سم فوق مستوى مفصل الركبة للسماح بلبس الطرف الصناعي
  • التكنيك:
    • 5-10 درجات من التقريب تعتبر مثالية لوظيفة الطرف الصناعي
    • ايثاق المقربات:
      1. يحسن النتيجة الوظيفية للمريض
      2. يقوم بموازنة القوى العضلية الديناميكية
      3. يؤمن وسادة عضلية تحسن من مناسبة الطرف الصناعي

البتر عبر الركبة

  • الاستطبابات:
    1. المرضى القادرين على المشي وليس ممكناً اجراء بتر عبر الظنبوب عندهم
    2. المرضى غير القادرين على المشي
  • التكنيك:
    1. خياطة الوتر الداغصي مع الرباط المتصالب الامامي في الثلمة بين اللقمتين
    2. استخدام العضلة الساقية كوسادة عضلية.
  • النتيجة:
    1. سرعة مشي أبطأ من البتر عبر تحت الركبة
    2. نفس مقدار الألم مقارنةً مع البتر فوق الركبة او تحت الركبة
    3. رضا اقل من قبل الأطباء من الناحية الجمالية والسريرية والشفاء الوظيفي
    4. يتطلب المريض مساعدة بالتنقل أكثر مقارنةً بالبتر تحت الركبة

البتور تحت الركبة

  1. شريحة خلفية طويلة:
    • البتر المثالي هو 12-15 سم تحت مستوى مفصل الركبة
    • يحتاج تقريباً 8-12 سم من الأرض ليناسب الأطراف الصناعية الحديثة المرتفعة
    • تكنيك (Ertl): بتر عبر الظنبوب مع اجراء ايثاق عظمي بين الشظية والظنبوب (بقطعة من الشظية أو بشريحة سمحاقية عظمية)
    • اذن الكلب: تترك مكانها للحفاظ على التروية الدموية للشريحة.
  2. بتر Ertl  المعدل:
    • لتحسين حمل الوزن على نهاية الطرف
    • التكنيك:
      • بتر Ertl الأساسي يتطلب وضع جسر شريحة سمحاقية قشرية
      • بتر Ertl المعدل يستخدم طعم كدعامة من الشظية:
        1. يتطلب وقت جراحي اكثر  مقارنةً مع البتر تحت الركبة العادي
        2. يتم تثبيت الطعم بمكانه ببراغي قشرية, قطب بخيط fiberwire مع ازرار انتهائية أو بخيطان قوية غير ممتصة.

بتر الكاحل/القدم

  1. بتر سيم Syme (البتر عبر مفصل الكاحل)
    1. يتطلب ان يكون الشريان الظنبوبي الخلفي واضحاً
    2. أكثر فعاليةً لاستهلاك الطاقة من البتر عبر منتصف القدم (اقل استهلاك على الرغم من انه اقرب من بتر منتصف القدم)
    3. الوسادة العقبية الثابتة هي العامل الأكثر اهميةً
    4. يستخدم بنجاح لعلاج تموت مقدم القدم عند مرضى السكري
  2. بتر بيروغوف Pirogoff (بتر مؤخر القدم):
    1. إزالة كامل مقدم القدم وعظم القعب (التالس) مع اجراء ايثاق عظمي بين العقب والظنبوب.
    2. يتم خرع العقب وتدويره 50-90 درجة للحفاظ على الوجه الخلفي للعقب بالاتجاه القاصي
    3. يسمح للمريض بالحركة بدون مساعدة بدون استخدام الطرف الصناعي
  3. بتر شوبارت Chopart:
    1. بتر جزئي للقدم عبر المفصل الزورقي القعبي والنردي العقبي
    2. الاختلاط الأساسي هو تشوه القفد: يتم تجنبه بتطويل وتر اشيل ونقل العضلة الظنبوبية الامامية الى عنق القعب.
  4. بتر ليسفرانك Lisfrank:
    1. تشوه القفد والروح شائع:
      • سببه الشد غير المعاكس من العضلة الظنبوبية الخلفية والعضلة الساقية/الاخمصية
      • يتم تجنبه بالحفاظ على مرتكز العضلة الشظوية القصيرة.
  5. البتر عبر الرصغ:
    1. اكثر قبولاً من المرضى الذين يرفضون البتر عبر الظنبوب
    2. تقريباً كلها تحتاج لاجراء تطويل وتر اشيل لتجنب حدوث القفد
  6. بتر الاصبع الكبير:
    1. يجب الحفاظ على 1 سم من قاعدة السلامية القريبة:
    2. للحفاظ على مرتكز الصفاق الاخمصي, العظام السمسمانية, ووتر قابضة الابهام القصيرة
    3. تقلل من كمية حمل الوزن على الأصابع المتبقية
    4. تقلل خطر التقرحات

البتور عند الأطفال

الاختلاط الاشيع هو فرط النمو: ويتم تجنبه باجراء البتر عبر المفصل او باستخدام مشاش العظم لتغطية قناة النقي