خلع المفصل القصي الترقوي

 خلع المفصل القصي الترقوي

خلع المفصل القصي الترقوي من الخلوع المفصلية قليلة التوارد الى قسم الاسعاف, والخلع الخلفي منه يعتبر خطيراً كونه يؤثر على الجهاز التنفسي (قمة الرئة وعناصر المنصف الصدري), لذلك يجب تشخيص الخلع وعلاجه بشكل صحيح.

  • خلع المفصل القصي الترقوي قد يكون رض, أو غير رضي:
    1. الخلع الرضي:
      • الاتجاه:
        • الامامي (وهو الأكثر شيوعاً)
        • الخلفي (خطورة اذية عناصر المنصف للصدر)
        • من المهم التمييز عن كسور مشاش الترقوة الانسية (لا يلتحم مشاش الترقوة الانسي حتى عمر 25 سنة).
      • الآلية: عادةً اذية عالية الطاقة (رياضات الاحتكاك …)
    2. تحت الخلع غير الرضي:
      • يحدث عند رفع الذراع فوق الرأس
      • يؤثر على المرضى الأصغر سناً (معظمهم لديهم رخاوة رباطية معممة)
      • عادةً يرتد تحت الخلع عند خفض الذراع
      • العلاج يكون بطمأنة المريض والعلاج الموضعي العرضي.

تشريح المفصل القصي الترقوي

تشريح النهاية الانسية للترقوة:

  • عظم الترقوة هي أول عظم يبدأ بالتعظم: بين الأسبوع 5 و 6 من الحمل.
  • هي آخر عظم يكتمل تعظمه: المشاش الانسي للترقوة هو آخر مشاش ينغلق بعمر 20-25 سنة
  • يجب التمييز بين الخلع القصي الترقوي وبين كسور المشاش الانسي للترقوة.

الاربطة المثبتة للمفصل القصي الترقوي:

  1. الرباط المحفظي الخلفي: المثبت الأساسي للتبدل الامامي الخلفي
  2. الرباط الامامي: المثبت الأساسي للتبدل العلوي للترقوة
  3. الرباط الترقوي الضلعي (المعيني) Costoclavicular (rhomboid): الحزمة الخلفية تقاوم الدوران العلوي والتبدل الوحشي – الحزمة الخلفية تقاوم الدوران السفلي والتبدل الانسي
  4. الرباط القرصي داخل المفصلي: يمنع التبدل الانسي للترقوة – مثبت ثانوي للتبدل العلوي للترقوة.
المفصل القصي الترقوي
المفصل القصي الترقوي

الاعراض السريرية:

  • الاعراض:
    • خلع المفصل القصي الترقوي الامامي: تشوه شكلي مع كتلة مجسوسة
    • خلع المفصل القصي الترقوي الخلفي: عسر تنفس او عسرة بلع – تسرع نفس وصرير يسوء بوضعية الاضجاع
  • الفحص السريري:
    • الجس: يتم جس بروز يزداد بتبعيد ورفع الذراع
    • مدى الحركة والثباتية: تنقص مدى حركة الذراع
  • الفحص الوعائي العصبي:
    • الاحساس بالخدر في الطرف العلوي
    • وجود الاحتقان الوريدي او غياب النبض بالطرف المصاب مقارنةً بالطرف المقابل السليم
  • اختبارات محرضة: إدارة الرأس للجانب المصاب قد يخفف الألم
خلع المفصل القصي الترقوي
خلع المفصل القصي الترقوي – بروز أمامي

التصوير الشعاعي

  • التصوير البسيط:
    • صورة أمامية خلفية وصورة بوضعية serendipity
    • الموجودات:
      • خلع المفصل القصي الترقوي صعب التمييز على الصورة الامامية الخلفية
      • وضعية Serendipity (منبع الاشعة يوجه رأسياً بزاوية 40 درجة)
        1. خلع المفصل القصي الترقوي الامامي: الترقوة بالطرف المصاب تكون اعلى من مستوى الترقوة بالطرف السليم
        2. خلع المفصل القصي الترقوي الخلفي: الترقوة بالطرف المصاب تكون للأسفل من مستوى الترقوة بالطرف السليم
  • التصوير الطبقي المحوري CT Scan:
    • يعتبر الوسيلة الأفضل لتشخيص خلع المفصل القصي الترقوي
    • لتشخيص أذيات المنصف والرئة
    • يميز كسور المشاش عند الأطفال

علاج خلع المفصل القصي الترقوي

– العلاج المحافظ

  • طمأنة المريض وعلاج موضعي عرضي:
    • الاستطباب: تحت الخلع غير الرضي- خلع المفصل القصي الترقوي الامامي المزمن (> 3 أسابيع)
    • التكنيك: وشاح تعليق للراحة – العودة للنشاط غير المحدد بعد 3 أسابيع
  • الرد المغلق تحت التخدير العام +/- جراحة الصدر:
    • الاستطبابات:
      1. الخلع الامامي الحاد (< 3 أسابيع)
      2. الخلع الخلفي الحاد ( < 3 أسابيع)
    • اذا كان الرد ثابتاً:
      • ارتداء جبيرة velpeau لمدة 6 اسابيع: تمارين المرفق بعد 3 اسابيع – العودة للرياضة بعد 6 أسابيع
    • اذا كان الرد غير ثابتاً: القبول بالتشوه او اجراء استئصال النهاية الانسية للترقوة.
جبيرة velpeau
جبيرة velpeau

العلاج الجراحي

  • الرد المفتوح و تصنيع الاربطة مع وجود جراح الصدرية:
    • الاستطبابات:
      • خلع المفصل القصي الترقوي الخلفي مع وجود (عسرة البلع – قصر التنفس – ضعف النبض المحيطي)
    • استئصال النهاية الانسية للترقوة:
      • الاستطبابات:
        1. خلع المفصل القصي الترقوي المزمن/الناكس (الامامي او الخلفي)
        2. وجود الالم المستمر بالمفصل القصي الترقوي

التكنيك

الرد المغلق تحت التخدير العام:

  • يكون المريض بوضعية الاستلقاء والذراع على حافة الطاولة وتحضير كامل الصدر
  • يقوم الفاحص بإجراء تبعيد وبسط للذراع بينما يتم تطبيق شد محوري وضغط مباشر على المفصل القصي الترقوي
  • بشكل متزامن يتم تطبيق ضغط خلفي مباشر على الترقوة الانسية
  • تُجرى المناورة على الترقوة الانسية بواسطة الاصابع او بنس الشان.

استئصال النهاية الانسية للترقوة:

  • المدخل: يكون الشق الجراحي فوق مستوى الترقوة الانسية
  • الاستئصال:
    • يجب الحفاظ على الرباط الضلعي الترقوي costoclavicular:
      • يحافظ عليه باستئصال < 15 ملم من الترقوة الانسية
      • ويجرى إصلاحه في حالة اذيته

الاختلاطات:

  • التشوه الجمالي