أذيات الضفيرة العضدية

 أذيات الضفيرة العضدية

يمكن ان تشمل أذيات الضفيرة العضدية في الكتف أي درجة أذية بأي مستوى من الضفيرة العضدية, وتترافق الاذيات عالية الطاقة مع أذيات شديدة كتمزق القطاعات العصبية أو انقلاع الجذور العصبية

تتضمن أذيات الضفيرة العضدية:

  • الاذيات الرضية
  • الاذيات التوليدية (شلل ارب – شلل كلامبكه)
  • تناذر  Parsonage Tuner

الوبائيات

  • أذية تشمل كل الجذور العصبية وهي الاشيع (75-80 % من اذيات الضفيرة العضدية الرضية)
  • C5 و C6 الجذع العلوي (شلل ارب): 20-25 % من اذيات الضفيرة العضدية الرضية
  • C8 و T1 (شلل كلامبكه): 0.6-3 % من اذيات الضفيرة العضدية الرضية

الآلية

  • حوادث السير بسرعات عالية (غالباً الدراجة النارية): 83 % من اذيات الضفيرة العضدية الرضية
  • قوة بالاتجاه الذيلي (للأسفل) للكتف: غالباً تؤثر على الجذور العلوية (وفي الاذيات بطاقة أعلى قد تؤثر على كل الجذور).
  • آلية تبعيد قصري للكتف(كما في التعلق بشيء أثناء السقوط): غالباً تؤثر على الجذور السفلية.

الإنذار

  • شفاء الضفيرة بعد الإصلاح الجراحي قد يتطلب 3 سنوات
  • إعادة تشكل العصب تحدث بسرعة 1 ملم/اليوم
  • الاذيات تحت مستوى الترقوة لها انذار افضل من الاذيات فوق مستوى الترقوة
  • الاذيات الانقلاعية للجذور (الاذيات ماقبل العقدية) تملك أسوأ انذار (غير قابلة للإصلاح)
  • قد يتطلب العلاج اجراء ايثاقات مفصلية ونقل أوتار.

التشريح:

  • تنشأ هذه الضفيرة في مثلث الرقبة الخلفي من الفروع الأمامية للأعصاب الشوكية التالية: الفقرة الرقبية الخامسة والسادسة والسابعة والثامنة، والصدرية الأولى.
  • وتُقسم إلى أجزاء أربعة وهي: الجذور، الجذوع، الأقسام، الحبال، والفروع الرئيسية.
  • الجذوع   تتكون من جذر أو اثنين؛ فالجذع العلوي يتكون من الجذرين (ر5،ر6) والجذع الأوسط هو امتداد العصب (ر7)، أما (ر8،ص1) فتجتمع لتكون الجذع السفلي.
  • هذه الجذوع ينقسم كل منها إلى قسم أمامي وخلفي:
    • – القسم الأمامي لكل من الجذع العلوي والأوسط تجتمع لتكون “الحبل الوحشي”
    • -أما القسم الأمامي للجذع السفلي فيمتد ليكون الحبل الإنسي
    • -الأقسام الخلفية للجذوع الثلاثة تجتمع لتكون الحبل الخلفي.
  • تبدأ الجذور من الحبل الشوكي ثم تصل قاعدة الرقبة من بين العضلتين الأخمعية الأمامية والوسطى، ثم تعبر الجذوع والأقسام مثلث الرقبة الخلفي وتجتمع والشريانَ الإبطي والوريد الإبطي وتحاط ثلاثتها بالغمد الإبطي.

تخرج الفروع من الضفيرة العضدية كالآتي:

    • من الجذر العلوي: العصب الكتفي الظهراني، والعصب الصدري الطويل
    • من الجذع العلوي: العصب لعضلة تحت الترقوة، والعصب فوق الكتف (تغذي عضلة فوق الشوك وتحت الشوك – وهما عضلتان فوق وتحت شوكة لوح الكتف من الخلف-)
    • من الحبل الوحشي: العصب الصدري الوحشي، العصب العضلي الجلدي، الجذر الوحشي للعصب المتوسط
    • من الحبل الإنسي: العصب الصدري الإنسي، العصب الجلدي الإنسي للعضد والعصب الجلدي الإنسي للساعد، العصب الكُعبُري، الجذر الإنسي للعصب المتوسط.
    • من الحبل الخلفي: العصب تحت الكتف العلوي والسفلي، والعصب الإبطي، والعصب الصدري الظهري، والعصب الزَّندي.

تصنيف أذيات الضفيرة العضدية

ماقبل عقدية Preganglionic:

  • تكون الاذية الانقلاعية قريبة من عقدة الجذر الظهري:
    • وتشمل الاذية الجهاز العصبي المركزي وهو غير قابل للتجديد (يوجد احتمالية ضعيفة لعودة الفعالية الحركية – انذار سيء)
  •  الاذيات التي تقترح وجود أذية ماقبل عقدية:
    1. تناذر هورنر (اضطراب بالسلسلة الودية)
    2. تجنح الكتف الانسي: فقدان تعصيب العضلة المنشارية الامامية (العصب الصدري الطويل) والمعينيات (العصب الكتفي الظهري) يؤدي الى تجنح انسي للكتف (الحافة السفلية للكتف تنحرف للانسي).
    3.  وجود اضطرابات حركية (الذراع السائبة
    4.  اضطرابات حسية
    5.  غياب علامة Tinel او الايلام بالقرع على العنق
    6.  اختبار الهيستامين الطبيعي (العقدة الودية لـ C8-T1):
    7. وجود استجابة ثلاثية (احمرار – طفح – توهج)
    8. ارتفاع نصفي بالحجاب الحاجز (العصب الحجابي)
    9. شلل المعينيات (العصب الكتفي الظهري)
    10.  شلل العضلة فوق الشوك/تحت الشوك (العصب  فوق الكتف)
    11. شلل العضلة العريضة الظهرية (العصب الصدري الظهري)
  • التقييم: تخطيط العضلات الكهربائي EMG يظهر غياب تعصيب العضلات حول الفقار

مابعد عقدية postganglionic:

  • تشمل الجهاز العصبي المحيطي, وهي قابلة للتجديد (انذار افضل)
  • التظاهرات: تتظاهر باضرابات حركية (الذراع السائبة) – اضطرابات حركية
  • التقييم: – تخطيط العضلات الكهربائي EMG يظهر وجود تعصيب سليم للعضلات حول الفقار
  • اختبار الهيستامين غير طبيعي (فقط احمرار وطفح دون توهج)

التصنيف بحسب المكان:

مقدمة الفحص السريري
– اشيع اعتلالات الضفيرة العضدية الولادية
– تنجم عن التبعيد الشديد للرأس بالاتجاه المعاكس وانخفاض الكتف بنفس الاتجاه مايؤدي الى حدوث شد بالضفيرة العضدية
– يحدث اثناء الولادة الصعبةعند الولدان, او بالسقوط على الكتف عند البالغين
– انذارها أفضل
يحدث تقريب ودوران داخلي بالذراع بمستوى الكتف, مع كب وبسط بالساعد بمستوى المرفق (يد النادل)
أذية C5: – شلل العصب الابطي (ضعف الدالية والمدورة الصغيرة للكتف)
           – شلل العصب فوق الكتف (ضعف بالعضلة فوق وتحت الشوك)
           – شلل العصب العضلي الجلدي (ضعف ثنائية الرؤوس)
أذية C6: شلل العصب الكعبري (ضعب العضدية الكعبرية والاستلقائية)
الآفات العلوية: شلل ارب (C5,6)

مقدمة الفحص السريري
– نادر الحدوث في الشلول الولادية
– عادةً اذياة انقلاعية بسبب التبعيد الشديد للكتف (سقوط من شاهق مع التعلق بشيء للحماية من السقوط)
– تتضمن الأسباب الأخرى: الضلع الرقبية – نقائل رئوية بالعقد اللمفية الرقبية العميقة السفية – عادةًّ تترافق مع اذيات ماقبل عقدية وتناذر هورنر
– انذارها سيء
– شلل كل العضلات الصغيرة لليد (العصب الزندي والناصف)
– سريرياً:
تتظاهر على شكل اليد المخلبية:
      – يكون المعصم بوضعية بسط شديد      
– فرط بسط للمفصل المشطي السلامي MCP بسبب فقدان العضلات بين العظام
      – عطف المفصل بين السلاميات IP بسب فقدان العضلات بين العظام
الافات السفلية: شلل كلامبكه Klumpke C8,T1

مقدمة الفحص السريري
شكل من اشكال اعتلال الضفيرة العضدية – الإنذار الأسوأ – يؤدي الى حدوث الذراع الرخوة – يشمل كل من الحس والحركة
الشلل التام (C5-T1)


 

التظاهرات السريرية لـ أذيات الضفيرة العضدية

  • القصة السريرية: قصة أذية عالية الطاقة
  • الفحص السريري:
    • تناذر هورنر:
      1. يتميز بحدوث (انسدال جفن – نقص تعرق – تضيق الحدقة)
      2. عادةً يظهر بعد 3 أيام من الاذية
      3. سببه أذية السلاسل الودية بسبب حدوث انقلاع بالجذر C8 و/أو T1
    • ألم شديد بالطرف
    • يجب فحص العضلات المهمة التالية: – المنشارية الامامية (العصب الصدري الطويل) والمعينيات (العصب الكتفي الظهري ): اذا كانت سليمة عندها تكون اذية الجذر C5 مابعد عقدية.
    • النبض الشرياني: الاذيات الشريانية شائعة في اذيات التامة للضفيرة العضدية.

التصوير الشعاعي

  • التصوير الشعاعي البسيط:

    • صورة الصدر:

      1. كسور الاضلاع 1 أو 2 يقترح وجود اذية بالضفيرة العضدية تحتها
      2. وجود كسر قديم بالاضلاع يمكن ان يكون مهماً في حالة الحاجة لاجراء نقل العصب بين الاضلاع.
      3. وجود ارتفاع بالحجاب الحاجز (شلل الحجاب الحاجز) يدل على اذية الجذور العلوية

    • صورة العمود الرقبي: قد تظهر كسور الناتئ المعترض مايدل على وجود اذية انقلاعية بالجذور
    • صورة الكتف (أمامية خلفية – ابطية) : الافتراق الكتفي الصدري scapulothoracic بين لوح الكتف والجدار الصدر تترافق مع انقلاع بالجذور ووجود أذية وعائية
    • كسور الترقوة قد تترافق مع اذية بالضفيرة العضدية.

  • الطبقي المحوري للنخاع الشوكي:

    • المعيار الذهبي لتحديد مستوى أذية الجذور العصبية
    • في انقلاع الجذور الرقبية يحدث شفاء غمد الام الجافية مع  تشكل قيلة سحائية
    • يجب ان يجرى التصوير بعد 3-4 أسابيع من الاذية: ليسمح بانحلال الخثرة الدموية وتشكل القيلة السحائية.

  • المرنان المغناطيسي:

    • الاستطبابات: الاذية المحتملة للقاصي من الجذور العصبية – يمكن اظهار معظم اجزاء الضفيرة العضدية
    • تصور النخاع المقطعي (الطبقي المحوري) يظهر فقط اذية الجذور العصبية
    • الموجودات:
      1. وجود الوذمة والاورام العصبية الرضية
      2. الافات الكتلية في الاعتلالات غير الرضية للضفيرة العضدية وانتشاراتها
      3. قيلات سحائية كاذبة (الزمن T2 يظهر المحتوى المائي للقيلات الكاذبة)
      4. يظهر غمد الجذر فارغاً (الزمن T1 يظهر المحتوى الشحمي للجذور العصبية والاغماد الفارغة)
      5. انحراف الحبل الشوكي للبيعد عن الخط الناصف (الزمن T1 يظهر المحتوى الشحمي للنخاع)

الاستقصاءات الأخرى

  • تخطيط العضلات الكهربائي EMG:

    • يقوم بفحص العضلات بوقت الراحة وبوقت النشاط
    • تظهر تغيرات إزالة التعصيب:

      1. في العضلات القريبة: باكراً بعد 10-14 يوم بعد الاذية
      2. في العضلات بعيدة: متأخرة بعد 3-6 أسابيع

    • يمكن ان يساعد في التمييز بين الاذية قبل العقدية والاذية بعد العقدية: بفحص العضلات التي تتعصب بفروع من مستوى الجذور العصبية (المعينيات – المنشارية الامامية – العضلات جانب الفقار الرقبية)
  • اختبار سرعة التوصيل العصبية NCV:

    • يجرى بالتشارك مع تخطيط العضلات الكهربائي
    • يمكن ان يميز بين الاذية قبل العقدية وبعد العقدية

العلاج

  • غير جراحي بالمراقبة فقط

    • معظم الاذيات تعالج بالمراقبة اللصيقة – أذيات الطلق الناري بغياب الاذية الوعائية الكبيرة يمكن مراقبتها لمدة 3 اشهر.

    • علامات الشفاء العصبي: علامة Tinel هي العلامة السريرية الأفضل لكشف عودة التشكل العصبي الفعالة.

  • العلاج الجراحي:

  1. الاستقصاء الجراحي الفوري (< ا أسبوع):
    • الاستطبابات :

      1. اذيات الطعن الحادة
      2. الاذيات الطبية من منشأ علاجي
      3. الاذيات المفتوحة
      4. وجود اذية عصبية مترقية
      5. ورم دموي مترقي أو اذية وعائية
    • التكنيك: اصلاح العصب – التطعيم العصبي – النقل العصبي
  1.  الاستقصاء الجراحي الباكر (3-6 أسابيع):

    • يستطب في الاذيات التي تشمل كامل الضفيرة العضدية تقريباً والتي تحدث بآلية عالية الطاقة
  1. الاستقصاء الجراحي المتأخر (3-6 أشهر):

    • الاستطبابات:

      1.  الاذيات التي تشمل الجزء العلوي من الضفيرة والناجمة عن أذيات منخفضة الطاقة
      2. حدوث شفاء عصبي مترقي
    • يفضل عدم تأخير الجراحة أكثر من 6 اشهر
    • التكنيك: عادةً يتضمن اجراء نقل وتري/عضلي لاستعادة الوظيفة.

تكنيك الجراحة:

  1. الإصلاح المباشر للعصب:
    • نادرأ مايكون ممكناً بسبب انسحاب الاعصاب, وعادةً يكون ممكناً فقط في الاذيات النافذة الحادة.
  2. التطعيم العصبي:
    • يستخدم بشكل شائع بسبب الانسحاب العصبي (مابعد العقدي)
    • يفضل اجراؤه في أذيات  الجذع العلوي والاوسط: يسمح بفرصة أفضل لإعادة التعصيب للعضلات القريبة قبل ان تحدث التغيرات اللاعكوسة بالصفيحة المحركة الانتهائية للعصب.
    • يمكن أخذ الاعصاب التالية كطعم عصبي: العصب الربلي sural nerve, العصب العضدي الانسي medial brachial nerve, العصب الجلدي العضدي الامامي الانسي medial antebrachial cutaneous nerve.
    • الطعم العصبي الموعى يشمل: العصب الزندي عندما يكون هناك أذية انقلاعية مثبته بالجذور C8 و T1.
  3. النقل العصبي (Neurotization):
    • وهو اجراء نقل لعصب محرك سليم (لكنه أقل أهمية) الى عضلة غير وظيفية أكثر أهمية مزالة التعصيب.
    • يستخدم الاعصاب خارج الضفيرة العضدية:
      1. العصب الشوكي اللاحق
      2. الاعصاب الوربية
      3. العصب C7 المقابل
      4. العصب اللساني (القحفي XII)
    • الاعصاب داخل الضفيرة العضدية:
      1.  العصب الحجابي
      2.  أجزاء من العصب الزندي او الناصف
      3.  العصب الصدريّ
      4.  نقل Oberlin: استخدام العصب الزندي لأذيات الجذع العلوي لتحسين وظيفة العضلة ثنائية الرؤوس biceps.
  4. النقل الوتري/العضلي:
    • الاستطبابات: اذية معزولة في C8-T1 عند البالغين (عودة التعصيب غير محتملة بسبب المسافة البعيدة بين مكان الاذية والعضلات الصغيرة لليد)
    • أولويات الإصلاح / الترميم:
      1. عطف المرفق (العصب العضلي الجلدي)
      2. ثباتية مفصل الكتف (العصب فوق الكتف)
      3.  الحس بمستوى توزع  C6-C7 (الحبل الوحشي)
      4.  بسط المعصم/عطف الأصابع (الحبل الوحشي والخلفي)
      5.  عطف المعصم / بسط الأصابع
      6.  وظيفة العضلات الصغيرة لليد.
    • التكنيك:
      • عضلة الناحلة gracilis أشيع عضلة يتم استخدامها بالنقل