تناذر الانحشار – Shoulder Impingement Syndrome

 تناذر الانحشار – Shoulder Impingement Syndrome

تناذر الانحشار ( بالعربية ) shoulder impingement بمعناه هو حالة مرضية يحدث فيها انحشار لوتر العضلة فوق الشوك بين رأس العضد وبين الناتئ الاخرمي أو الرباط الغرابي الاخرمي أو بين العضلة تحت الكتف وبين الناتئ الغرابي.

يوجد 3 أنماط لتناذر الانحشار:

نميز ثلاثة أنماط لمتلازمة الانحشار في الكتف وهي كالتالي :

  1. الانحشار تحت الاخرم Subacromial Impingement
  2. الانحشار تحت الغرابي Subcoracoid Impingement
  3. الانحشار الداخلي Internal Impingement

تناذر الانحشار تحت الاخرم (Subacromial impingement)

  • هو حالة مرضية تصيب مفصل الكتف يحدث فيها انحشار لوتر العضلة فوق الشوك بين رأس العضد وبين الناتئ الاخرمي أو الرباط الغرابي الاخرمي, مايؤدي الى حدوث التهاب بوتر فوق الشوك نتيجة الاحتكاك المتكرر بسبب الانحشار.
  • وهو المرحلة الأولى من امراضيات الكم المديرة والتي تشمل:
    1. الانحشار والتهاب الجراب
    2. التمزقات الجزئية والكاملة السماكة
    3. تمزقات الكم المديرة الكبيرة
    4. الاعتلال المفصلي بتمزق الكم المديرة

الفيزيولوجيا المرضية

  • الانحشار تحت الاخرم Subacromial Impingement إما أن يكون بسبب:
    1. انضغاط خارجي Extrinsic:
      • عندما تنقص المساحة المتاحة للكم المديرة تحت الاخرم, كما يحدث في (البوارز العظمية تحت الاخرم – كسور الاخرم – الاخرم الإضافي المرضي – المناقير العظمية المتشكلة بالجانب السفلي من المفصل الاخرمي الترقوي – الاعران العظمية على الحدبة الكبرى)
    2. الانضغاط الداخلي intrinsic:
      • عندما تتسمك العناصر التي تمر تحت القوس الغرابية الاخرمية مايؤدي الى احتكاكها بالقوس, مثال: تسمك الكم المديرة – الارتشاح الكلس ضمن الوتر الكمك المديرة – وتسمك الجراب تحت الاخرم.
  • الآلية الالتهابية:
    • التهاب الجراب تحت الاخرم بسبب الاحتكاك بين رأس العضد والكم المديرة وبين الاخرم والاربطة المتصلة به.

مراحل تطور تناذر الانحشار

  1. مرحلة الوذمة والنزف:
    • العمر المثالي <25 سنة
    • التشخيص التفريقي: تحت الخلع – الالتهاب التنكسي بالمفصل الاخرمي الترقوي.
    • سير الحالة: قابل للإصلاح
    • العلاج: محافظ
  2. مرحلة التليف والتهاب الوتر:
    • العمر المثالي 25-40 سنة
    • التشخيص التفريقي: الكتف المتجمدة – ترسب الكلس ضمن الوتر
    • سير الحالة: ألم ناكس عند النشاطات
    • العلاج: يستطب استئصال الجراب تحت الاخرم أو خرع الرباط الغرابي العضدي
  3. مرحلة تشكل البوارز العظمية وتمزق الوتر:
    • العمر المثالي: >40 سنة
    • التشخيص التفريقي: اعتلال الجذور الرقبية – الأورام
    • سير الحالة: عجز وظيفي مترقي
    • العلاج: تصنيع الاخرم Acromioplasty – اصلاح الكم المديرة

الحالات المرافقة

  1. الناتئ الاخرمي بشكل الخطاف Hook
  2. الناتئ الاخرمي الإضافي Os acromiale
  3. انكماش المحفظة الخلفية
  4. خلل حركية لوح الكتف scapular dyskinesia

التشريح وتصنيف شكل الاخرم

التظاهرات السريرية

  • الاعراض:
    • الألم:
      1. بدء مخاتل
      2. يحرض بالنشاطات
      3. الم ليلي (مؤشر للإنذار السيء للعلاج المحافظ)
  • الفحص السريري:
    1. المقوية: عادةً طبيعية
    2. اختبارات الانحشار
    3. إيجابية علامة واختبار Neer
    4. إيجابية اختبار Hawkins
    5. إيجابية اختبار Jobe’s
    6. إيجابية اختبار الانحشار الداخلي

الفحص الشعاعي

  • التصوير الشعاعي البسيط:
    • الوضعيات المفضلة:
      1. صورة امامية خلفية حقيقية: مفيدة في تقييم المسافة بين العضد والاخرم (الطبيعية 7-14 ملم)
      2. صورة امامية خلفية مع ميلان ذيلي 30°: مفيدة في تحديد وجود المهماز العظمي تحت الاخرم
      3. صورة مخرج فوق الشوك: لتحديد شكل الاخرم
    • الموجودات:
      1. الهجرة القريبة لرأس العضد (للأعلى) كما يشاهد في اعتلال المفصل بتمزق الكم المديرة
      2. مهماز عظمي بسبب الشد
      3. تكلس الرباط الغرابي الاخرمي
      4. تبدلات كيسية ضمن الحدبة الكبيرة للعضد
      5. النمط III من الناتئ الاخرمي (الخطاف Hook) له علاقة بتناذر الانحشار
      6. الناتئ الاخرمي الإضافي Os Acromiale (أفضل مايشاهد على الصورة الابطية)
  • الرنين المغناطيسي MRI:
    1. يفيد في تقييم درجة امراضية الكم المديرة
    2. عادةً نشاهد التهاب جراب تحت الاخرم وتحت الدالية
  • الأمواج فوق الصوتية (الايكو):
    1. يمكن ان يظهر بدقة أوتار الكم المديرة وبطن العضلات

الفحص النسيجي

  • يظهر اعتلال الاوتار نسيجياً:
    1. ألياف الكولاجين غير منتظمة
    2. تنكس مخاطيني
    3. خلايا التهابية
  • التهاب الجراب تحت الاخرم:
    1. مستويات عالية من metalloproteases  والسيتوكينات الالتهابية الأخرى.

علاج متلازمة الانحشار في الكتف

  • المحافظ:
    • العلاج الفيزيائي بما فيه تمارين الكفة المدورة , NSAIDs, الحقن تحت الاخرم
    • الاستطبابات: الخط الأول لعلاج الانحشار تحت الاخرمي المعزول بدون وجود تمزق بالكم المديرة
    • التكنيك:
      1. تمارين تقوية عضلات الكم المديرة وتمارين لتقوية المثبتات حول المحفظة المفصلية
      2. حقن الستيروئيدات القشرية
      3. حقن البلازما الغنية بالصفيحات PRP: مختلف عليها.
  • العلاج الجراحي:
    • تخفيف الضغط تحت الاخرم/تصنيع الاخرم acromioplasty
    • الاستطبابات: فشل العلاج المحافظ لمدة 4-6 أشهر
    • التكنيك:
  • تخفيف الضغط تحت الاخرم/ تصنيع الاخرم acromioplasty:
    1. تصنيع الاخرم acromioplasty:
      • عمل جراحي بمرحلتين, اما بالجراحة المفتوحة أو بالتنظير.
      • يجرى أولاً قطع الاخرم الامامي: منشأ العضلة الدالية الامامي يحدد مدى القطع الاخرمي عندما يجرى بالتنظيرّ, ويجب ان يبقى المنشأ سليماً.
      • ثانياً يجرى تصنيع الاخرم الامامي السفلي لتشذيب السطح السفلي للأخرم, ويتم استخدام المبرد العظمي بالجراحة المفتوحة, والشيفر Shaver أو المثقب بالجراحة التنظيرية.
      • ويتم اصلاح منشا العضلة الدالية على العظم في الجراحة المفتوحة
    2. علاج الاخرم الإضافي Os acromiale:
      • قد يتطلب العلاج اجراء الجراحة على مرحلتين لتجنب سوء وظيفة العضلة الدالية بسبب الاستئصال المباشر.
      • يتم أولاً اجراء تثبيت للاخرم الإضافي مع طعم عظمي والسماح بحدوث الالتحام العظمي
      • ثم يتم اجراء تصنيع اخرم Acromioplasty بمرحلة ثانية.

الاختلاطات

  1. سوء وظيفة العضلة الدالية:
    • بسبب فشل اجراء الإصلاح للعضلة الدالية بعد عملية تصنيع الاخرم المفتوحة, او بسبب قطع الاخرم الجائر خلال التنظير المفصلي.
    • تحدث بشكل ثانوي للاستئصال المباشر للناتئ الاخرمي الإضافي.
  2. الهجرة الأمامية العلوية لرأس العضد:
    • يجب تجنب اجراء تصنيع الاخرم وتحرير الرباط الغرابي الاخرمي للحفاظ على القوس الغرابية الاخرمية في المرضى المصابين بتمزق ضخم بالكم المديرة غير قابل للإصلاح

تناذر الانحشار تحت الغرابي SUBCORACOID IMPINGEMENT

الانحشار تحت الغرابي هو انحشار العضلة تحت الكتف Subscapularis  بين الناتئ الغرابي والحدبة الصغيرة للعضد.

الفيزيولوجيا المرضية:

  • وضعية الانحشار: تكون الذراع بوضعية التقريب والعطف والدوران الداخلي.
  • عوامل الخطرة:
    • المرضى الذين يكون لديهم الناتئ الغرابي طويل أو مكانه للوحشي أكثر.
    • جراحة سابقة تسبب انكماش المحفظة الخلفي وفقدان الدوران الداخلي

الحالات المرافقة:

  • تمزق العضلة تحت الشوك وفوق الشوك وتحت الكتف.

التشريح

  • تشريح وبيوميكانيك المفصل العضدي العنابي .
  • الناتئ الغرابي:
    • العضلات التي تتصل به: الغرابية العضدية – الصدرية الصغيرة – الرأس القصير لذات الرأسين.
    • الاربطة التي تتصل به: الاربطة الغرابية العضدية – الاربطة الغرابية الاخرمية – الاربطة الغرابية الترقوية (المخروطي وشبه المنحرف)
  • وتر العضلة تحت الكتف:
    • يرتكز على الحدبة الصغرة للعضد

الاعراض السريرية

  • تتضمن الاعراض: الألم المتوضع على الوجه الامامي للكتف, ويسوء بمختلف درجات العطف والتقريب والدوران.
  • الفحص السريري: ايلام بمستوى الناتئ الغرابي
  • وضعية الألم الاعظمي: عطف الذراع 120-130° مع الدوران الداخلي.

شعاعياً

  • الصور البسيطة :
    • قد تظهر نقص المسافة الغرابية العضدية
  • الطبقي المحوري:
    • يجرى والذراع بوضعية التقريب امام الصدر (متصالبة مع الصدر)
    • الموجودات: المسافة الغرابية العضدية <6 ملم تعتبر غير طبيعية
    • المسافة الطبيعية 8.7 ملم والذراع بوضعية التبعيد – و6.7 ملم والذراع بوضعية العطف
  • الرنين المغناطيسي:
    • يستخدم لتقييم اذية الكم المديرة
    • الموجودات: زيادة الإشارة بالعضلة تحت الكتف والحدبة الصغرى للعضد.
    • المقاطع المحورية  axial تساعد ايضاً في تحديد نقص المسافة الغرابية العضدية.
انحشار تحت الناتئ الغرابي على MRI
انحشار تحت الناتئ الغرابي على MRI
انحشار تحت الناتئ الغرابي على الصورة البسيطة

العلاج

  • العلاج المحافظ:
    • الراحة – تعديل النشاطات – NSAIDs – حقن الستيروئيدات القشرية
    • الاستطبابات: الخط الأول للعلاج
  • العلاج الجراحي:
    1. تصنيع الغرابي coracoplasty بالتنظير +/- اصلاح العضلة تحت الكتف:
      • الاستطبابات:
        1. الاعراض المعندة على العلاج المحافظ
        2. تمزق العضلة تحت الكتف بشكل ثانوي لتناذر الانحشار
      • التكنيك:
        1. قطع الجزء الخلفي الوحشي من الناتئ الغرابي للوصول لمسافة 7 ملم بين الغرابي وتحت الكتف.
        2. اصلاح العضلة تحت الكتف في حال تمزقها.
    2. تصنيع الغرابي coracoplasty بالجراحة المفتوحة:
      • الاستطبابات:
        1. الاعراض المعندة على العلاج المحافظ
        2. تمزق العضلة تحت الكتف بشكل ثانوي لتناذر الانحشار
      • التكنيك:
        • استئصال الجانب الوحشي من الغرابي وإعادة وصل الوتر المشترك (الغرابية العضدية والرأس القصير لذات الرأسين) للناتئ الغرابي المتبقي.

الانحشار الداخلي Internal Impingement

  • وفيها يحدث احتكاك داخلي بين الكم المديرة وبين الحافة الخلفية العلوية من الجوف العنابي عندما تكون الذراع بوضعية التبعيد والبسط والدوران الخارجي (وضعية الرمي) .
  • هذا الاحتكاك قد يكون طبيعي لكنه يصبح مرضي في مرضى معينين.
  • يحدث عادةً عند الرماة المصابين بفقدان الدوران الداخلي للعضد, مايؤدي الى انتقال مركز دوران رأس العضد للأعلى  فيزداد الاحتكاك بين الكم المديرة وبين مرتكز الرأس الطويل لذات الرأسين.

شعاعياً

  • آفة Bennett
    • تظهر على الصورة البسيطة أو الطبقي المحوري
    • تنجم عن حدوث تمعدن mineralization  بالحافة الخلفية السفلية من الجوف العنابي.
    • قد تظهر أوضح بالصورة الشعاعية بوضعبة التبعيد والدوران الخارجي.

العلاج انحشار الكتف الداخلي Internal Impingement

  • علاج فيزيائي مكثف لاستعادة الدوران الداخلي وقوة الكم المديرة من خلال تمارين الكفة المدورة , وتمطيط المحفظة الخلفية السفلية.
  • العلاج الجراحي بالتنظير يتضمن  تنضير أو اصلاح الحوية, مع تنضير آفات الكم المديرة من سطحها السفلي.
  • في المرضى المصابين بفقدان الدوران الداخلي GIRD قد يفيد تحرير المحفظة الخلفي في حال فشل العلاج الفيزيائي.
  • يظهر التنظير المفصلي وجود تمزق جزئي بالكم المديرة, تمزق بالجزء العلوي الخلفي من الحوية, ورخاوة امامية بالمحفظة المفصلية.