المحتويات إخفاء

الفحص السريري للكتف

 الفحص السريري للكتف

تتطلب الأذيات الرياضية حول مفصل الكتف اجراء الفحص السريري للكتف بشكل دقيق للمريض ومقارنته بالطرف السليم وطلب الصور الشعاعية المكملة للفحص. و يتضمن الفحص السريري للكتف: اختبارات الكم المديرة, اختبارات الانحشار, اختبارات الثباتية.

التأمل

يبدأ الفحص السريري للكتف أولاً بإجراء تأمل لمنطقة الكتف, ويشمل التأمل:

  1. الجلد
  2. الندبات
  3. تناظر الكتفين
  4. التورم
  5. الضمور العضلي
  6. الضخامات
  7. تجنح الكتف

الجس

  • يتضمن الفحص السريري للكتف جس:
    • كل البوارز العظمية حول مفصل الكتف  (مثلاً المفصل الأحرمي الترقوي)
    • العضلات والانسجة الرخوة وتتضمن:
    1. الدالية
    2. مرتكز الكم المديرة (الحدبة الكبرى)
    3. شبه المنحرفة
    4. وتر ثنائية الرؤوس ضمن الثلم

مدى الحركة

  • في الفحص السريري للكتف لا بد من مقارنة الحركات الفاعلة والمنفعلة في كلا الطرفين والمريض بوضعية الجلوس أو الوقوف
  • مستويات للحركة يجب تقييمها وتوثيقها أثناء الفحص السريري للكتف:
    1. الرفع الأمامي (العطف): 150-180°
    2. التبعيد
    3. الدوران الخارجي بدرجة تبعيد 90 °
    4. الدوران الخارجي والذراع بجانب الجسم
    5. الدوران الداخلي والذراع بوضعية التبعيد
    6. الدوران الداخلي والذراع بجانب الجسم
حركات مفصل الكتف
الفحص السريري للكتف – حركات مفصل الكتف

الفحص العصبي الوعائي

  • الفحص الحسي: فحص القطاعات الجلدية للأعصاب التالية (الابطي – العضلي الجلدي – الجلدي الساعدي/العضدي الانسي – الناصف- الكعبري- الزندي)
  • الفحص الحركي: الدالية – ثنائية الرؤوس – ثلالثية الرؤوس- باسطة الأصابع الطويلة – قابضة الأصابع العميقة- بين العظام الظهرية.
  • الفحص الوعائي : الشريان العضدي – الشريان الكعبري – الشريان الزندي

الفحص السريري للكتف

اختبارات الانحشار

1. اختبار Neer

  • يشير اختبار Neer لوجود انحشار بين أوتار/جراب الكم المديرة وبين القوس الغرابية الاخرمية
  • يُجرى بحيث يقوم الفاحص بتثبيت الكتف بيد لمنع حركة لوح الكتف, ويقوم برفع ذراع المريض للأمام باليد الأخرى (بمستوى بين التبعيد والعطف حوالي 30° للأمام من المستوى الجبهي بنفس مستوى لوح الكتف)
  • يحدث الألم (إيجابية الاختبار) بسبب ارتطام الحدبة الكبرى على الناتئ الاخرمي (بين 70-110°).
    ويجب ان يكون هناك مدى حركة كامل لإجراء الاختبار.
  • قد يكون اختبار Neer إيجابي في حالات أخرى (اليبوسة المفصلية – التنكس المفصلي- عدم الثباتية – الآفات العظمية)
الفحص السريري للكتف
الفحص السريري للكتف – اختبار Neer

2. علامة Neer

  • يتم بحقن مخدر موضعي (ليدوكائين) في المسافة تحت الأخرم وتكرار المناورة السابقة (اختبار Neer) ما يؤدي إلى نقص الألم في الكتف عند المريض.

3. اختبار Hawkins

  • إيجابي في تناذر الانحشار
  • يجرى بعطف الكتف 90° , عطف المرفق 90° واجراء دوران داخلي قصري للذراع مايؤدي إلى انحشار الحدبة الكبرى تحت الرباط الغرابي الاخرمي.
الفحص السريري للكتف - اختبار Hawkins
الفحص السريري للكتف – اختبار Hawkins

4. اختبار Jobe’s

  • يطلق عليه أيضاً اختبار Empty Can
  • إيجابي عند وجود ضعف بالعضلة فوق الشوك و/أو تناذر الانحشار
  • تبعيد الذراع 90° للأمام 30° بمستوى لوح الكتف مع اجراء دوران داخلي (الابهام يشير للأسف) ثم ضغط الذراع للأسفل من الفاحص مع محاولة المريض بالحفاظ على الوضعية ومقاومة الحركة, لتقييم وجود الضعف العضلي أو الألم.
الفحص السريري للكتف- اختبار Jobe's
الفحص السريري للكتف – اختبار Jobe’s

5. الانحشار الداخلي Internal Impingement

  • المريض بوضعية الوقوف أو الاضجاع
  • تبعيد الطرف 90° مع اجراء دوران خارجي اعظمي .
  • حدوث الألم في هذه المناورة بشكل مشابه للألم الذي يحدث اثناء حركة الرمي (يتوضع الألم بالخلف) يعتبر الاختبار إيجابي.
inter nal impeng 2020
الفحص السريري للكتف – الانحشار الداخلي

اختبارات الكم المديرة

1. فحوصات العضلة تحت الكتف Subscapularis

  1. قوة العضلة تحت الكتف:
    • لا تقم بفحص العضلة تحت الكتف بالدوران الداخلي والذراع بجانب الجسم, بسبب تشارك العضلة الصدروية الكبرى والعريضة الظهرية بحركة الدوران الداخلي.
  2. علامة تلكؤ الدوران الداخلي Internal Rotation Lag:
    • الفحص الأكثر حساسية ونوعية لإمراضية العضلة تحت الكتف
      • يقف الفاحص خلف المريض,عطف المرفق 90°, رفع الكتف 20° مع بسط 20°, دوران دراخلي اعظمي بوضع ظهر اليد للمريض على العمود القطني مع دعم المرفقّ, ونطلب من  المريض بأن يحافظ على هذه الوضعية. إيجابية الاختبار تكون بعدم قدرة المريض على المحافظة على وضعية المرفق واليد.
  3. ازدياد الدوران الخارجي المنفعل:
    • تمزق العضلة تحت الكتف يؤدي الى ازدباد الدوران الخارجي المنفعل مقارنةً بالطرف المقابل.
  4. اختبار Lift Off:
    • أكثر دقةً في تشخيص تمزقات العصلة تحت الكتف بجزئها السفلي
    •  وضع ظهر يد المريض على عموده القطني بالخلف, واختبار قدرة المريض على ابعاد اليد عن العمود القطني (زيادة الدوران الداخلي).
    • يعتبر الاختبار اكثر دقةً عند قدرة المريض على الوصول للوح الكتف المقابل
  5. اختبار ضغط البطن Belly Press:
    • اكثر دقةً لاختبار الجزء العلوي من العضلة تحت الكتف
    • يضغط المريض على البطن براحة اليد مع إبقاء المرفق امامي نسبةً للجذع.
      سقوط المرفق للخلف يعني إيجابية الاختبار (عدم القدرة على إبقاء المرفق امام الجذع)

2. فحوصات العضلة فوق الشوك Supraspinatus

  1. قوة العضلة فوق الشوك:
    • يتم باختبار Jobe’s , وجود الألم بالاختبار يشير إلى إلتهاب الجراب تحت الاخرم (وليس بالضرورة تمزق العضلة فوق الشوك).
    • ويعتبر إيجابي للتمزق بوجود ايجابية اختبار السقوط Drop arm test حيث يحدث سقوط للذراع بعد رفعها لـ 90° بمستوى لوح الكتف.
  2.  اختبار Jobe’s:
    • يتحرى وجود ضعف بالعضلة فوق الشوك و/أو وجود تناذر انحشار.
    • تبعيد الذراع 90° مع عطف أمامي 30 ° ودوران داخلي (الابهام للأسفل), ضغط الذراع للأسفل من قبل الفاحص مع مقاومة المريض, وجود الضعف أو الألم يعتبر الاختبار إيجابي.
  3. علامة السقوط Drop Sign:
    • يتحرى سلامة العضلة فوق الشوك
    • رفع الذراع بشكل منفعل من قبل الفاحص حتى 90° بمستوى لوح الكتف, ثم الطلب من المريض خفض الذراع بشكل تدريجي, حدوث الألم أو الضعف يؤدي إلى سقوط الذراع وإيجابية الاختبار.

3. فحوصات العضلة تحت الشوك Infraspinatus

  1. قوة العضلة تحت الشوك:
    • يتم بفحص قوة الدوران الخارجي (وظيفة العضلة تحت الشوك) والذراع بوضعية التبعيد الطبيعي/ التقريب
  2. علامة تلكؤ الدوران الخارجي External Rotation Lag:
    • عطف المرفق بشكل منفعل حتى 90 °, مسك المعصم واجراء دوران خارجي اعظمي بالكتف.
    • نطلب من المريض المحافظة على وضعية الدوران الخارجي. اذا بدأت الذراع بالانحراف بالدوران الداخلي تكون العلامة إيجابية.
علامة تلكؤ الدوران الخارجي External Rotation Lag
الفحص السريري للكتف
الفحص السريري للكتف – علامة تلكؤ الدوران الخارجي External Rotation Lag

4. فحوصات العضلة المدورة الصغيرة Teres minor

  1. قوة العضلة المدورة الصغيرة:
    • يتم بفحص قوة الدوران الخارجي والذراع بوضعية 90° تبعيد
  2. علامة Hornblower’s :
    • تبعيد الكتف 90° مع دوران خارجي 90° ونطلب من المريض الحفاظ على هذه الوضعية, تكون العلامة إيجابية عندما تسقط الذراع بالدوران الداخلي.
علامة Hornblower's
الفحص السريري للكتف
الفحص السريري للكتف – علامة Hornblower’s

أذيات الحوية وأذيات SLAP

1. اختبار الضغط الفعال Active Compression test (“O’Brien’s Test”):

  • يقوم المريض باجراء عطف أمامي للذراع لـ 90° مع إبقاء المرفق بوضعية البسط. ثم يتم تقريب الذراع 10-15 ° عبر الجسم, ثم يقوم المريض باجراء كب للذراع بحيث يشير الابهام للأسفل. يقوم الفاحص بتطبيق قوة سفلية على المعصم مع مقاومة المريض. ثم يقوم المريض باجراء استلقاء للساعد بحيث تصبح راحة اليد للأعلى ثم يقوم الفاحص ايضاً بتطبيق قوة للأسفل على المعصم مع مقاومة المريض.
  • إيجابي في تمزقات الـ SLAP عند وجود الألم عميقاً في المفصل العضدي العنابي عندما يكون الذراع بوضعية الكب وليس الاستلقاء.

2. اختبار الكرنك Crank

  • يتم بمسك ذراع المريض بوضعية التبعيد وتطبيق دوران منفعل ودوران محوري, يكون الفحص إيجابي بسماع طقطقة أو حدوث الألم بالمفصل العضدي العنابي.

أذيات العضلة ثنائية الرؤوس Biceps

  1. الايلام بمستوى ثلم ذات الرأسين:
    1. قد يوجد في أي حالة تؤدي لحدوث التهاب بوتر ذات الرأسين الطويل وأذيات SLAP.
  2. اختبار Speed :
    • رفع الذراع للأمام والمرفق بوضعية البسط والساعد بوضعية الاستلقاء (راحة اليد للأعلى)ّ مع تطبيق مقاومة من قبل الفاحص
    • وجود الألم بمستوى ثلم ذات الرأسين دليل إيجابية الاختبار
  3. علامة Yergason’s:
    • عطف المرفق 90 ° مع كب بالساعد, يمسك الفاحص المعصم للحفاظ على وضعية الكب بينما يحاول المريض اجراء استلققاء بالساعد
    • وجود الألم بمستوى ثلم ذات الرأسين دليل إيجابية الاختبار ووجود امراضية بوتر ذات الرأسين.
  4. علامة Popeye:
    • إيجابية عند وجود نتوء كبير في منطقة بطن العضلة ثنائيةالرؤوس (الوجه الأمامي للعضد).
    • دليل على وجود تمزق بالرأس الطويل لذات الرأسين.

فحوصات المفصل الاخرمي الترقوي

  1. الإيلام بمستوى المفصل الاخرمي الترقوي
  2. التقريب عبر الجسم (Cross-Body Adduction):
    • رفع الذراع 90° للأمام واجراء تقريب منفعل للذراع امام الجسم
  3. اختبار أوبرين Obrien’s Test (Active Compression test)
الفحص السريري للكتف 
التقريب عبر الجسم (Cross-Body Adduction)
التقريب عبر الجسم (Cross-Body Adduction)

اختبارات الثباتية

+ 1الخلع لمستوى حافة الجوف العنابي
+ 2الخلع فوق حافة الجوف لكنه ردود
+ 3الخلع خارج الجوف العنابي ولا يرتد.
درجات خلع رأس العضد

1. الثباتية الأمامية

  1. Anterior Load and Shift:
    • المريض مستلقي على ظهره أو بوضعية الجلوس, مع تبعيد الكتف 40-60° وعطف أمامي 90° . قم بتطبيق حمل محوري على العضد وقوة تزحيل أمامية/خلفية, والمقارنة مع الطرف الآخر.
    • يكون الاختبار إيجابي عند وجود تزحل زائد لرأس العضد عن الجوف باتجاه الأمام مقارنةً بالطرف المقابل.
  2. اختبار التوجس Apprehension و رد الخلع ٌRelocation:
    • المريض مستلقي على ظهره أو بوضعية الجلوس, يجرى اختبار التوجس بإجراء تبعيد للذراع 90° ودوران خارجي للذراع, يشعر المريض بإحساس عدم الثباتية.
    • اختبار رد الخلع: يجرى بوضع يد الفاحص على رأس العضد وتطبيق قوة للخلف على رأس العضد, سيشعر المريض بحدوث الرد أو غياب إحساس عدم الثباتية.
  3. الجارور الأمامي Anterior Drawer:
    • تثبيت لوح الكتف بيد الفاحص, وتطبيق قوة خلفية أمامية على رأس العضد باليد الأخرى للفاحص,
    • إيجابية الاختبار تكون بزيادة تزحل رأس العضد للأمام مقارنةً بالطرف المقابل.

2. الثباتية الخلفية

  1. Posterior Load and Shift :
    • المريض مستلقي على ظهره أو بوضعية الجلوس, مع تبعيد الكتف 40-60° وعطف أمامي 90° . قم بتطبيق حمل محوري على العضد وقوة تزحيل أمامية/خلفية, والمقارنة مع الطرف الآخر.
    • يكون الاختبار إيجابي عند وجود تزحل زائد لرأس العضد عن الجوف باتجاه الخلف مقارنةً بالطرف المقابل.
  2. اختبار Jerk:
    • المريض بوضعية الوقوف, رفع الذراع للأمام 90° مع دوران داخلي 90° وتطبيق حمل محوري على العضد لدفعه باتجاه الخلف
    • وجود الألم او سماع الطقة يدل على إيجابية الاختبار.
  3. الجارور الخلفيPosterior Drawer:
    • تثبيت لوح الكتف بيد الفاحص, وتطبيق قوة أمامية خلفية على رأس العضد باليد الأخرى للفاحص,
    • إيجابية الاختبار تكون بزيادة تزحل رأس العضد للخلف مقارنةً بالطرف المقابل.
  4. اختبار الجهد الخلفي Posterior Stress:
    • الذراع بوضعية العطف الأماامي والتقريب والدوران الداخلي, وتطبيق قوة باتجاه الخلف.
    • وجود الألم أو حس عدم الثباتية دليل إيجابية الاختبار
  5. فقدان الدوران الخارجي:
    • مفصل الكتف الذي يكون بوضعية دوران داخلي ثابت, قد يكون مصاباً بتحت خلع خلفي.

3. عدم الثباتية متعددة الاتجاهات Multidirectional Instability (MDI)

  1. علامة الثلم Sulcus:
    • المريض بوضعية الوقوف, ومسترخي والذراعين بجانب الجسم. يقوم الفاحص بمسك يد المريض  المصابة وسحبها للأسفل
    • ايجابية الاختبار: تشكل ثلم على الحافة العلوية لرأس العضد (بين رأس العضد والناتئ الاخرمي).
    • يعتبر الاختبار إيجابي ايضاً اذا بقي تشكل الثلم (+2 / +3) والذراع بوضعية الدوران الخارجي (وجود امراضية بالمسافة المدورة)
+ 1المسافة العضدية الاخرمية < 1 سم
+ 2المسافة العضدية الاخرمية 1-2 سم
+ 3المسافة العضدية الاخرمية > 2 سم
درجات علامة الثلم
علامة الثلم Sulcus
علامة الثلم Sulcus

اختبارات أخرى

1. اختبار Wright’s :

  • يُجرى لتقييم تناذر مخرج الصدر.
  • تبعيد ذراع المريض واجراء دوران خارجي بشكل منفعل بينما يقوم المريض بتبعيد العنق للجهة المقابلة بعيداً عن الطرف الذي نفحصه
  • غياب النبض الكعبري يدل على إيجابية الاختبار.

2. تجنح الكتف الانسي:

  • فحص ضعف العضلة المنشارية الامامية أو سوء وظيفة العصب الصدروي الطويل.
  • المريض بوضعية الوقوف مقابل الحائط مع عطف الذراع للأمام 90° والدفع باتجاه الحائط.
  • انحراف الزاوية السفلية للوح الكتف نحو الانسي علامة إيجابية للاختبار

3. تجنح الكتف الوحشي:

  • فحص العضلة شبه المنحرفة أو العصب الشوكي اللاحق
  • المريض بوضعية الوقوف مقابل الحائط مع عطف الذراع للأمام 90° والدفع باتجاه الحائط.
  • انحراف الزاوية السفلية للوح الكتف نحو الوحشي علامة إيجابية للاختبار.

التصوير الشعاعي للكتف

1. التصوير الشعاعي البسيط:

  • رضوض الكتف تتطلب على الأقل اجراء:
    1. صورة امامية خلفية
    2. صورة ابطية axillary
الوضعيةالحالات المرضية
أمامية خلفية للكتفمسافة المفصل العضدي العنابي – تنكس المفصل – هجرة رأس العضد للقريب
أمامية خلفية بالدوران الخارجيأذية Hill-sachs
أمامية خلفية بالدوران الداخليأذية Hill-sachs
الابطيةالخلع الأمامي والخلع الخلفي
وضعية Velpeauوضعية ابطية معدلة عند عدم القدرة على تبعيد الذراع
وضعية جانبية Y للوح الكتفتسمح باظهار شكل الأخرم وتصنيفه.
مخرج فوق الشوكتسمح باظهار شكل الاخرم وتصنيفه
وضعية Zancaلإظهار اذيات المفصل الاخرمي الترقوي, وانحلال الجزء القاصي من الترقوة
Stryker notchاذيات Hill sachs
West Point Axillaryتظهر الحافة الامامية السفلية للجوف العنابي – أذية بانكارت العظمية – كسور العضد القريب
Garthتظهر الحافة الامامية السفلية للجوف العنابي – أذية بانكارت العظمية
Hobbsلإظهار خلوع المفصل القصي الترقوي الامامية والخلفية
Serendipityلإظهار خلوع المفصل القصي الترقوي الامامية والخلفية

2. التصوير الطبقي المحوري

  • يظهر تفاصيل العظم القشري والترابيقي بشكل افضل من الرنين المغناطيسي.
  • لذلك يعتبر أفضل لاظهار الاذيات العظمية

3. الرنين المغناطيسي

  • افضل لتقييم بنى الانسجة الرخوة ولتقييم وجود الكدمة العظمية او كسور الترابيق العظمية المجهرية.

مراحل الرمي

  • يوجد 5 مراحل أساسية للرمي:
    1. مرحلة الاستعداد Wind up
    2. مرحلة الانتصاب cocking
    3. مرحلة التسارع Acceleration
    4. مرحلة التباطؤ deceleration
    5. مرحلة المتابعة follow-through
  • البيوميكانيك:
    1. يجب ان يعمل لوح الكتف بالتزامن مع العضد للحفاظ على ثباتيه المفصل العضدي العنابي.
    2. كامل حركة الرمي تتطلب تقريباً 2 ثانية: وتأخذ المرحلة 1 و 3 تقريباً 75 % من الوقت (1.5 ثانية).
  1. الاستعداد Wind up:
    1. قوة صغيرة على الكتف خلال المرحلة الأولى.
    1. تكون عضلات الكم المديرة غير فعالة خلال هذه المرحلة
  2. مرحلة الانتصاب Cocking:
    • أحياناً توصف بوجود تحت مرحلتين:
      1. الانتصاب الباكرEarly Cocking: تكون العضلة الدالية في اوج قوتها
      2. الانتصاب المتأخر Late Cocking: طور عزم الدوران يكون عالي بالدوران الخارجي الاعظمي.
      3. تكون العضلات (فوق الشوك – تحت الشوك- المدورة الصغيرة) في اوج قوتها.
    • لها علاقة بالامراضيات التالية: تناذر الانحشار الداخلي – نقص الدوران الداخلي بمفصل الكتف GIRD (glenohumeral internal rotation defect)
  3. مرحلة التسارع Acceleration:
    • توصف بأنها: تدوير الكرة لنقطة الانطلاق.
    • نشاط العضلات:
      1. تفعيل العضلات الباكر: ثلاثية الرؤوس
      2. تفعيل العضلات المتأخر: الصدروية الكبيرة – العريضة الظهرية – المنشارية الامامية
  4. التباطؤ Deceleration:
    • مركز الجاذبية ينتقل فوق القدم الاخمصية
    • نشاط العضلات:
      1. يتطلب تقلص غير متراكز eccentric لكل العضلات لابطاء حركة الذراع.
      2. طور ذراع العزم الأعلى
    • لها علاقة بالامراضيات التالية:
      1. أذيات SLAP
      2. اذية وتر ذات الرأسين
      3. اذية العضلة العضدية
      4. اذية العضلة المدورة الصغيرة
  5. مرحلة المتابعة follow-through:
    • هي المرحلة التي يعيد الجسم توازنه فيها ويوقف الحركة للأمام
    • نشاط العضلات: ينقلب نشاط العضلات الى مرحلة الراحة
مراحل الرمي Throwing Phase
مراحل الرمي

المراجع:

Orthobullet

– Special Test