تشريح عنق القدم

 تشريح عنق القدم

مفصل عنق القدم يتشكل من تمفصل 3 عظام: النهاية البعيدة لعظم الظنبوب, النهاية البعيدة لعظم الشظية, عظم القعب. وهو مسؤول بشكل رئيسي عن حركة العطف الظهري والاخمصي للقدم.

التشريح العظمي لمفصل عنق القدم

  • مفصل عنق القدم:
    • يتألف من:
      1. سقف الظنبوب plafond
      2. الكعب الانسي medial malleolus
      3. الكعب الوحشي lateral malleolus
      4. عظم القعب Talus
  • الحركات:
    • الحركة الرئيسية: العطف الخمصي والعطف الظهري
    • الحركات الثانوية: الانقلاب الداخلي/الخارجي inversion/eversion والدوران
  • المفصل الظنبوبي الشظوي القاصي:
    • يتألف من :
      1. الجزء القاصي من الشظية
      2. الثلمة الشظوية incisura fibularis: الوجه المقعر من الجانب الوحشي لنهاية الظنبوب البعيدة
  • الحركات:
    • تدور الشظية ضمن الثلمة الشظوية للظنبوب خلال حركة المشي
    • يتوسع مفصل المورتيز mortise عندما ينتقل عنق القدم من العطف الاخمصي للعطف الظهري
    • براغي الـ syndesmosis تحدد الدوران الخارجي
  • قوى رد الفعل المفصلي:
    • تكون في مفصل عنق القدم 5 اضعاف وزن الجسم عند المشي على ارض مستوية.

أربطة عنق القدم

  • تتضمن الاربطة الرئيسية للكاحل:
    • من الجانب الانسي:
      1. الرباط الدالي Deltoid
      2. الرباط العقبي الزورقي (رباط Spring)
    • من الجانب الوحشي:
      1. اربطة الـ Syndesmosis
      2. الرباط الشظوي القعبي الامامي ATFL
      3. الرباط الشظوي القعبي الخلفي PTFL
      4. الرباط الشظوي العقبي CFL
      5. الرباط القعبي العقبي الوحشي LTCL

A. اربطة الـ Syndesmosis

  • الوظيفة:
    • مسؤولة عن سلامة مفصل الـ Mortise
  • التشريح:
    • مكونات الـ Syndesmosis:
      1. الرباط الشظوي الظنبوبي السفلي الامامي Anterior-inferior tibiofibular ligament (AITFL)
      2. الرباط الشظوي الظنبوبي السفلي الخلفي Posterior-inferior tibiofibular ligament (PITFL) : الجزء العميق منه أحياناً يسمى الرباط المعترض السفلي
      3. الرباط الشظوي الظنبوبي المعترض Transverse tibiofibular ligament (TTFL)
      4. الرباط بين العظام Interosseous ligament (IOL)
  • الفحص السريري:
    • الفحوص التي تحدد اذية اربطة الـ Syndesmosis تتضمن:
      1. اختبار الدوران الخارجي
      2. الختبار العصر squeeze
  • التصوير الشعاعي:
    1. صورة امامية خلفية وصورة بوضعية الـ Mortise:
      • وضعية الـ Mortise: هي صورة أمامية خلفية لعنق القدم مع دوران داخلي 10-15 درجة
      • لتقييم المسافة الظنبوبية الشظوية tibiofibular clear space و  التراكب الشظوي الظنبوبي tibiofibular overlap .
      • tibiofibular clear space: يجب ان تكون > 5 ملم
      • Tibiofibular overlap: يجب ان تكون < 10 ملم على الصورة الامامية الخلفية
    2. وضعية Mortise مع حمل وزن: الصورة الشعاعية البسيطة الأكثر دقةً للتشخيص
    3. الطبقي المحوري: الأكثر دقة للتقييم, ويفيد المقارنة مع الطرف الاخر
  • الحالات السريرية:
    1. وثي عنق القدم العالي و أذية الـ Syndesmosis
    2. كسور عنق القدم

B. الرباط الشظوي القعبي الامامي ATFL

  • الوظيفة:
    • المثبت الأساسي في الانقلاب الداخلي والقدم بوضعية العطف الاخمصي
    • يقاوم التبدل الامامي الوحشي للقعب في مفصل الـ Mortise
    • الأضعف بين اربطة عنق القدم الوحشية
  • التشريح:
    • يمتد من الحافة الامامية السفلية للشظية وحتى عنق القعب
    • المنشأ على بعد 10 ملم للقريب من ذروة الكعب الوحشي
    • يرتكز مباشرةً للبعيد من السطح المفصلي للقعب (18 عن الخط المفصلي)
    • يكون بزاوية 45-90° نسبةً للمحور الطولي للشظية
  • الفحص السريري:
    • الجارور الامامي عند درجة عطف اخمصي 20°
    • المقارنة مع الطرف الاخر
    • التزحل للامام لأكثر من 8 ملم يعتبر مشخّص لتمزق الرباط ATFL
  • التصوير الشعاعي:
    • الصور الجهدية Stress: اكثر دقةً في الاذيات المزمنة
    • المرنان المغناطيسي: يستطيع تشخيص الاذية
    • التنظير المفصلي: يؤكد موجودات المرنان المغناطيسي
    • الأمواج فوق الصوتية: اكثر دقة من الصور البسيطة
  • الحالات السريرية:
    • وثي عنق القدم السفلي

C. الرباط الشظوي القعبي الخلفي PTFL

  • الوظيفة:
    • الرباط الأقوى بين الاربطة الوحشية
    • يلعب دوراً داعماً فقط في ثباتية عنق القدم عندما يكون المعقد الرباطي الوحشي سليماً
    • تحت الجهد العالي بالعطف الظهري للقدم يعمل على منع التبدل الخلفي للقعب ضمن مفصل الـ Mortise  وكذلك الدوران الخارجي للقعب.
    • عندما يكون الرباط ATFL و CFL  (الشظوي العقبي) متمزقين  عندها:
    • الالياف القصيرة للرباط PTFL تمنع الدوران الداخلي والخارجي, انقلاب القعب, العطف  الظهري
    • بينما الالياف الطويلة تمنع فقط الدوران الخارجي ,انقلاب القعب , العطف الظهري
  • التشريح:
    • ينشأ من الحافة الخلفية للشظية
    • ويرتكز على الحدبة الخلفية الوحشية للقعب
    • يكون بشكل عمودي على المحور الطولاني للظنبوب
  • الفحص السريري:
    • لا يوجد فحص خاص للأذية المعزولة للرباط PTFL
    • شعاعياً:
    • الرنين المغناطيسي مفيد في التشخيص, ونادراً مايستطب.
  • الحالات السريرية:
    • نادراً مايتأذى هذا الرباط, ماعدا بالترافق مع الخلع التام للقعب.

D. الرباط العقبي الشظوي CFL

  • الوظيفة:
    • المقيّد الأساسي للانقلاب الداخلي اثناء الوضعية الطبيعية او العطف الظهري للقدم
    • يقيّد الانقلاب الداخلي لتحت القعب مايؤدي لمنع تبدل القعب ضمن الـ Mortise
  • التشريح:
    • ينشأ من الحافة الامامية للشظية على بعد 9 ملم من ذروة الكعب الوحشي
    • يرتكز على العقب على بعد 13 ملم للقاصي من المفصل تحت العقبي وللعميق من الاوتار الشظوية.
  • الفحص السريري:
    • اختبار الانقلاب الداخلي (الاستلقاء) inversion test : يُجرى والقدم بوضعية العطف الظهري الخفيف
    • اختبار ميلان القعب talar tilt test:
      • يتم قياس الزاوية بين سقف الظنبوب Plafond وبين قبة القعب عند تطبيق قوة انقلاب داخلي على مؤخر القدم (الطبيعية <5° )
      • مفيدة في تقييم الاذيات المركبة لكل من الرباط ATFL  و CFL.
  • شعاعياً:
    • الصور البسيطة لتقييم ميلان القعب talar tilt
    • الصور الظليلة للمفصل: تمزق CFL يمكن ان يؤدي الى تسرب المادة الظليلة خارج المفصل الى غمد وتر الشظوية
    • المرنان المغناطيسي
  • الحالات السريرية:
    • تحدث الاذية عندما يكون عنق القدم بالانقلاب الداخلي والقدم بالوضعية الطبيعية
    • وثي عنق القدم السفلي

E. الرباط العقبي القعبي الوحشي LTCL

  • الوظيفة:
    • يعمل على تثبيت المفصل العقبي القعبي
  • التشريح:
    • شريط رباطي ضيق قصير يربط بين الناتئ الوحشي للقعب وبين الجانب الوحشي للعقب.
    • يتوضع للامام والانسي من الرباط الشظوي العقبي الوحشي
  • الفحص السريري:
    • لا يوججد اختبار خاص بهذا الرباط
  • شعاعياً:
    • المرنان المغناطيسي
  • الحالات السريرية:
    • عادةً يتأذى بالترافق مع اذيات الرباط ATFL
    • وثي عنق القدم السفلي

F. الرباط الدالي Deltoid

  • الوظيفة:
    • المقيّد الأساسي لانقلاب القعب بالفحج
    • كلا الطبقتين العميقة والسطحية بشكل منفصل تقاوم الانقلاب الخارجي لمؤخر القدم
    • تثبيت عنق القدم اثناء العطف الاخمصي للقدم والدوران الخارجي والكب (الانقلاب الداخلي)
  • التشريح:
    1. الطبقة السطحية:
      • تمر عبر مفصل عنق القدم ومفصل تحت القعب
      • تنشأ من الاٌكيمة colliculus الامامية وتنتشر بشكل المروحة لترتكز على الزورقي, عنق القعب, معلاق العقب sustenaculum, الحدبة الخلفية الانسية للقعب
      • الجزء الظنبوبي العقبي (المرتكز على المعلاق) يعتبر المكون الاقوىبالطبقة السطحية ويقاوم الانقلاب الخارجي للعقب.
    2. الطبقة العميقة:
      • تمر عبر مفصل عنق القدم فقط
      • المثبّت الأساسي للكاحل الانسي: تمنع التبدل الوحشي والدوران الخارجي للقعب
      • تنشأ من الحافة السفلية والخلفية للكعب الانسي وترتكز على الحافة الانسية والخلفية الانسية للقعب
  • الفحص السريري:
    • اختبار الانقلاب الخارجي:
      • عنق القدم بالوضعية الطبيعية, يقيّم الطبقة السطحية
      • اختبار الجهد بالدوران الخارجي يقيّم الـ Syndesmosis والطبقة العميقة
  • شعاعياً:
    • الاشعة البسيطة
      • وضعية الـ Mortise مع توسع المسافة الصافية الانسية medial clear space  تقترح وجود الاذية
    • صورة الجهد مع الجاذبية الأرضية gravity stress تحدد توسع المسافة الصافية الانسية medial clear space.
    • المرنان المغناطيسي: مفيد في التشخيص.
  • الحالات السريرية:
    • كسور عنق القدم:
      • أذية تحدث بوضعية الكب (الانقلاب الخارجي) والتي تؤدي الى دوران خارجي وتبعيد بعنق القدم.
      • قد تحدث بكسور الكعب الانسي
    • وثي عنق القدم العلوي وأذية الـ Syndesmosis

G. الرباط العقبي الزورقي (Spring Ligament)

  • الوظيفة:
    • مثبت ستاتيكي للقوس الطولانية الانسية ولرأس القعب
  • التشريح:
    • ينشأ من معلاق العقب ويرتكز على الجانب السفلي للزورقي
  • الفحص السريري:
    • تسطح القوس الطولانية الانسية
    • اذية محتملة مع وجود امراضية بوتر العضلة الظنبوبية الخلفية
  • شعاعياً:
    • المرنان المغناطيسي:  يشخص الاذية
  • الحالات السريرية:
    • سوء وظيفة وتر الظنبوبية الخلفية:
      • الرباط العقبي الزورقي هو الرباط الأكثر إصابة بالضعف في المرضى المصابين بالنمط II من تشوه القدم المسطحة الثانوية لسوء وظيفة وتر الظنبوبية الخلفية.
    • تمزق رباط Spring الحاد:
      • قد تحدث الاذية بالسقوط القوي على القدم المسطحة
      • يكون وتر الظنبوبية الخلفية سليم عادةً.