القدم المسطحة عند البالغين – قصور وتر الظنبوبية الخلفية PTTI

 القدم المسطحة عند البالغين – قصور وتر الظنبوبية الخلفية PTTI

قصور وتر الظنبوبية الخلفية Posterior Tibial Tendon Insufficiency: هو السبب الاشيع لتشوه القدم المسطحة المكتسبة عند البالغين.

امراضيات القدم المسطحة عند البالغين

  • اشيع عند الاناث
  • غالباً يحدث في العقد السادس من العمر

عوامل خطورة القدم المسطحة عند البالغين:

  1. البدانة
  2. ارتفاع التوتر الشرياني
  3. السكري
  4. التقدم بالعمر
  5. استخدام الستيروئيدات القشرية
  6. الامراض الالتهابية سلبية المصل
  • الآلية:
    • الالية غير واضحة بدقة
      • الاذية الحادة (مثلاً كسور عنق القدم التي تحدث بآلية الكب والدوران الخارجي PER) بالمقارنة مع التنكس المزمن بالوتر.

التشريح المرضي للقدم المسطحة :

نستعرض الحالات التالية للتشريح المرضي للقدم المسطحة

1- المرحلة الباكرة من المرض:

  • التهاب غمد الوتر الباكر بالظنبوبية الخلفية يتطور الى قصور بالوتر
  • يؤدي الى فقدان الثباتية الديناميكية بالقوس الطولانية الانسية

2- المرحلة المتأخرة:

يساهم قصور وتر الظنبوبية الخلفية في فشل المثبتات الستاتيكية لمؤخر القدم وبالتالي حدوث هبوط للقوس الانسية للقدم وحدوث تشوه القدم المسطحة:

  1. رباط  Spring
  2. الصفاق الاخمصي
  3. الاربطة الاخمصية
  • التبدلات التنكسية الثابتة بالمفاصل تحدث بالمراحل النهائية

تشوه القدم:

  1. القدم المسطحة
  2. فحج مؤخر القدم valgus
  3. روح varus مقدم القدم
  4. تبعيد مقدم القدم

الحالات المرافقة:

  1. اعتلالات المفصل الالتهابية
  2. الالتحام الرصغي

التشريح

  • العضلة
    • الظنبوبية الخلفية:
      • تنشأ من الوجه الخلفي للظنبوب والشظية والغشاء بين العظمين
      • تتعصب من العصب الظنبوبي L4-5
  • الوتر:
    • وتر الظنبوبية الخلفية يقع للخلف من الكعب الانسي قبل ان ينقسم الى 3 حزم:
      1. الحزمة الامامية: ترتكز على احدوبة الزورقي والاسفيني الانسي
      2. الحزمة الوسطى: ترتكز على الاسفيني الأوسط والوحشي, النردي والامشاط 2-4
      3. الحزمة الخلفية: ترتكز على معلاق العقب بالامام
  • التروية الدموية:
    • يتروى الجزء القاصي من الوتر بفروع من الشريان الظنبوبي الخلفي
    • توجد منطقة تجمع  watershed area من التروية الوعائية السيئة بين الزورقي ونهاية الكعب الانسي (2-6 سم للقريب من ارتكاز الوتر على الزورقي)
  • البيوميكانيك:
    • وتر الظنبوبية الخلفية يقع في محور للخلف من المفصل تحت القعبي Subtalar,  وللانسي من محور المفصل تحت القعبي Subtalar:
      1. يعمل كمثبت ديناميكي أساسي لدعم القوس الانسية للقدم
      2. يقوم باجراء انقلاب داخلي لمؤخر القدم
      3. يقوم باجراء تقريب واستلقاء بمقدم القدم خلال طور الوقفة من دورة المشي
      4. يقوم باجراء عطف اخمصي للقدم (بشكل ثانوي)
    • العضلة المضادة الرئيسية لوتر الظنبوبية الخلفية هي العضلة الشظوية القصيرة
    • تفعيل وتر الظنبوبية الخلفية يسمح بقفل المفاصل الرصغية المعترضة مايؤدي لانشاء ذراع رافعة صلبة لمرحلة رفع الأصابع من دورة المشي.

تصنيف القدم المسطحة عند البالغين

التشوهالفحص السريريالصورة الشعاعية
المرحلة I– التهاب غمد الوتر
– لايوجد تشوه
– قادرعلى رفع العقب بقدم واحدةطبيعية
المرحلة IIA– تشوه القدم المسطحة
– مؤخر القدم مرن
– مقدم القدم طبيعي
– عدم القدرة على رفع العقب بقدم واحدة
– الم خفيف في الجيب الرصغي
تشوه انخماص القوس الانسية
المرحلة IIB– تشوه القدم المسطحة
– مؤخر القدم مرن
– تبعيد مقدم القدم
– علامة too many toes
– عدم القدرة على رفع العقب بقدم واحدة
– الم خفيف في الجيب الرصغي
– تشوه انخماص القوس الانسية
– نقص تغطية المفصل القعبي الزورقي >40%
المرحلة III– تشوه القدم المسطحة
– تبعيد مقدم القدم صلب
– فحج valgus مؤخر القدم صلب
– عدم القدرة على رفع العقب بقدم واحدة
– الم شديد في الجيب الرصغي
– انخماص القوس الانسية
– تنكس المفصل تحت القعبي subtalar
المرحلة IV– تشوه القدم المسطحة
– تبعيد مقدم القدم صلب
– فحج valgus مؤخر القدم صلب
– ضعف بالرباط الدالي
– عدم القدرة على رفع العقب بقدم واحدة
– الم شديد في الجيب الرصغي
– الم بمفصل عنق القدم
– انخماص القوس الانسية
– تنكس المفصل تحت القعبي subtalar
– ميلان القعب talus ضمن المورتيز

المظاهر السريرية

  • الاعراض:
    1. يشاهد بشكل باكر الم بالمنطقة الانسية لعنق القدم/القدم مع وجود ضعف
    2. يتطور فقدان مترقي بالقوس الانسية
    3. بشكل متأخر يحدث الم بالكعب الوحشي بسبب الانحشار تحت الشظوي
  • الفحص السريري:
    • التأمل والجس:
      1. قدم مسطحة: انخماص القوس الطولانية الانسية
      2. تشوه فحج valgus مؤخر القدم:
        • يكون مرن بالمرحلة II
        • ويكون صلب بالمرحلة III/IV
      3. تبعيد مقدم القدم (المرحلة IIB):
        • علامة “too many toes”
        • نقص تغطية المفصل القعبي الزورقي talonavicular بنسبة >40%
      4. روح Varus مقدم القدم:
        • قم بإرجاع العقب المرن (من وضعية الفحج valgus) الى الوضعية الطبيعية
        • راقب علاقة رؤوس الامشاط:
          • مرنة = رؤوس الامشاط تكون عمودية على المحور الطولاني للظنبوب والعقب
          • صلبة = الحافة الوحشية للقدم تكون بوضعية عطف اخمصي اكثر من الحافة الانسية
        • الايلام: للخلف من الكعب الانسي, عادةً مترافق مع تقفع القفد
    • مدى الحركة:
      • قوة وتر الظنبوبية الخلفية:
        • نضع القدم  بوضعية العطف الاخمصي والانقلاب الداخلي
        • عدم قدرة المريض على المحافظة على هذه الوضعية عند تطبيق قوة انقلاب خارجي من قبل الفاحص.
      • تحديد فيما اذا كان التشوه مرن أو ثابت:
        • التشوهات المرنة يمكن تصحيحها بشكل منفعل (المرحلة I/II)
        • التشوهات الثابتة (الصلبة) لا يمكن تصحيحها (المرحلة III/IV)

الفحص الشعاعي

  • الاشعة البسيطة:
    • الوضعيات المفضلة:
      • أمامية خلفية وجانبية مع حمل الوزن للقدم
      • وضعية الـ Mortis لعنق القدم
    • الموجودات:
      • الصورة الامامية الخلفية:
        • زيادة نقص التغطية بالمفصل الزورقي القعبي talonavicular
        • زيادة الزاوية بين القعب talus والمشط الأول (زاوية Simmon): تشاهد بالمرحلة II-IV
      • الجانبية مع تحميل وزن:
        • زيادة الزاوية بين المشط الأول والقعب talus (زاوية Meary)
          • الزاوية > 4° تشير لتسطح القدم
          • تشاهد بالمراحل II-IV
        • نقص بميلان العقب calcaneus (الزاوية بين العقب والأرض)
          • الزاوية الطبيعية = 17-32 °
          • تشير نقصها الى فقدان ارتفاع القوس الانسية
        • نقص ارتفاع الاسفيني الانسي عن الأرض:
          • يشير الى فقدان ارتفاع القوس الانسية
        • تنكس المفصل تحت القعبي subtalar:
          • يشاهد بالمراحل III-IV
      • وضعية الـ Mortise:
        • ميلان القعب talus بسبب قصور الرباط الدالي
          • يشاهد بالمرحلة IV
  • الرنين المغناطيسي:
    • الموجودات:
      • درجات مختلفة من التنكس ضمن الوتر وتبدلات تنكسية بالمفصل الزورقي القعبي talonavicular, تحت القعبة subtalar  والمفصل الظنبوبي القعبي tibiotalar.
  • الأمواج فوق الصوتية:
    • يزداد دورها في تشخيص قصور وتر الظنبوبية الخلفية

التشخيص التفريقي

  • القدم المسطحة الثانوية لـ:
    • امراض متوسط القدم (التنكس المفصلي أو أذية ليسفرانك مزمنة)
    • ضعف بالرباط Spring بغياب امراضيات وتر الظنبوبية الخلفية

العلاج

نستعرض طريقتا العلاج لـ القدم المسطحة

1- العلاج المحافظ

  • جبائر عنق القدم-القدم (المقومات Ankle-foot orthosis AFO)
  • الاستطبابات:
    • العلاج البدئي للمراحل II-III-IV من القدم المسطحة
    • للمرضى غير المؤهلين للجراحة , المقعدين, متطلبات وظيفية اقل(العمر >60-70 سنة)
  • التكنيك:
    • جبائر AFO تتضمن (جبيرة Arizona- المتقولبة Molded- المفصلية)
      • تعتبر الأكثر فعالية
      • الهدف هو ان يدعم الجزء الأنسي من الجبيرة انخماص القدم بالفحج Valgus
  • التثبيت لمدة 3-4 اشهر بحذاء/جبس مع المشي:
    • الخط الأول لعلاج المرحلة I من القدم المسطحة
  • مقومة خاصة مقولبة ضمن الحذاء:
    • للمراحل I (بعد فترة من التثبيت) والمرحلة II
    • التكنيك:
      • رفع العقب الانسي, ودعم القوس الطولانية الانسية
  • بحث علمي (دراسة سريرية) لفعالية العلاج الفيزيائي في المراحل I/II من قصور وتر الظنبوبية الخلفية / النص الاصلي

2- العلاج الجراحي:

  • خزع غمد الوتر tenosynovectomy:
    • في المرحلة I في حالة فشل التثبيت
  • نقل وتر العضلة قابضة الابهام الطويلة – خزع العقب – تطويل وتر أشيل, ± خزع إصلاحي لمقدم القدم, ± اصلاح رباط Spring ± تطويل العمود الوحشي للقدم ± ايثاق العمود الانسي للقدم ± تنضير وتر الظنبوبية الخلفية.
    • الاستطبابات:
      • المرحلة II
      • تطويل العمود الوحشي في حال وجود نقص تغطية المفصل القعبي الزورقي talonavicular
      • ايثاق العمود الانسي اذا كان التشوه في المفصل الزورقي الاسفيني
    • مضادات الاستطباب:
      • وجود رخاوة مفصلية
      • وجود اضطرابات عصبية عضلية
      • تنكس شديد بالمفصل تحت القعبي Subtalar
      • البدانة
      • العمر >60-70 سنة (مضاد استطباب نسبي)
  • ايثاق المفصل الرصغي المشطي الأول – خزع العقب – تطويل وتر أشيل ± تطويل العمود الوحشي ± تنضير وتر الظنبوبية الخلفية
    • الاستطباب: المرحلة II مع وجود رخاوة مفصلية بالمفصل الرصغي المشطي الأول, عدم  ثباتية أو تنكس مفصلي
  • ايثاق المفصل تحت القعبي subtalar المعزول:
    • الاستطبابات:
      • غياب تشوه مقدم القدم الثابت
    • مضادات الاستطباب:
      • وجود تشوه استلقاء/روح varus ثابت بمقدم القدم: وبالتالي سيزيد الحمل على العمود الوحشي للقدم
      • وجود رخاوة مفصلية
  • الايثاق الثلاثي وتطويل وتر أشيل:
    • الاستطبابات:
      • المرحلة III
      • المرحلة II مع تنكس شديد بالمفصل تحت القعبي subtalar
      • قد يستطب اجراء الايثاق تحت القعبي subtalar المعزول
  • الايثاق الثلاثي وتطويل وتر اشيل  ± تصنيع الرباط الدالي:
    • الاستطبابات: المرحلة IV مع إمكانية الإصلاح المنفعل لفحج Valgus عنق القدم.
  • ايثاق الظنبوب-القعب-العقب tibiotalocalcaneal:
    • الاستطبابات:
      • المرحلة IV مع يبوسة مؤخر القدم, تزوي القعب talus بالفحج valgus, وتنكس المفصل الظنبوبي القعبي tibiotalar وتحت القعبي subtalar.

التكنيك الجراحي

  • نقل وتر قابضة الاصابع الطويلة:
    • الاستطبابات:
      • قابضة الاصابع الطويلة تعمل بالتآزر مع الظنبوبية الخلفية وبالتالي نقلها قد يزيد من وظيفة الظنبوبية الخلفية الضعيفة.
      • المرحلة II
    • مضادات الاستطباب النسبية:
      • يبوسة المفصل تحت القعبي subtalar (مجال الحركة <15°)
      • تشوه روح varus ثابت لمقدم القدم (>10-20 °)
    • التكنيك:
      • إيجاد وتر قابضة الاصابع الطويلة ووتر قابضة الابهام الطويلة بمستوى عقدة هنري Henry
      • تثبيت وتر قابضة الاصابع الطويلة على الزورقي قررباً من ارتكاز وتر الظنبوبية الخلفية
  • خرع العقب:
    • يستطب لتصحيح فحج مؤخر القدم الذي يحدث في تشوه القدم المسطحة
    • التكنيك:
      • خزع العقب calcaneus وازاحته للانسي (MDCO)
        • يستخدم بالمرحلة IIA (وجود تبعيد قليل بمقدم القدم)
      • خزع تطويل العمود الوحشي Evans:
        • يستخدم بالمرحلة IIB (وجود تبعيد كبير في مقدم القدم)
        • قد يتطلب اجراء خزع العقب وازاحته للانسي (MDCO) لتصحيح التشوه
        • التطويل الزائد قد تتصحح بإيثاق المفصل الرضغي المشطي الأول او بخزع الاسفيني الانسي
  • تطويل وتر أشيل:
    • يستخدم في حالة وجود تقفع بالقفد
  • خزع مقدم القدم التصحيحي:
    • يستطب لتشوه الاستلقاء/الروح varus الثابت بمقدم القدم (المرحلة IIC)
    • التكنيك:
      • خزع بإسفين مفتوح ظهري للاسفيني الانسي لاجراء عطف اخمصي (خزع Cotton)
        • يستخدم في حالة وجود ثباتية بالعمود الانسي للقدم (تراصف الزورقي مع المشط الأول)
        • يصحح روح varus مقدم القدم المتبقي بعد تصحيح مؤخر القدم الجراحي
      • ايثاق العمود الانسي للقدم (ايثاق معزول للمفصل الرصغي المشطي الأول, ايثاق معزول للزورقي, أو ايثاق المفصل الرصغي المشطي الأول مع ايثاق الزورقي)
        • يستخدم في حالة وجود عدم ثباتية بالعمود الانسي (انخفاض اخمصي بمستوى المفصل الرصغي المشطي الأول و/أو الزورقي الاسفيني)
  • اصلاح رباط Spring:
    • يستطب عند تمزق رباط Spring في بعض حالات القدم المسطحة
  • تنضير وتر الظنبوبية الخلفية:
    • قد يستطب ايضاً
  • الايثاق الثلاثي:
    • يتضمن الايثاق الثلاثي: ايثاق المفاصل العقبي النردي calcaneocuboid – القعبي الزورقي talonavicular – تحت القعبي subtalar
    • قد يتطلب اجراء تثبيت إضافي للعمود الانسي.